O gasto público com saúde no Brasil representa 3,6% do Produto Interno Bruto (PIB). A média internacional, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), é de 5,5%. O país está, portanto, investindo em saúde um terço a menos do que a média mundial. No total, considerando os investimentos públicos e privados, 8,4% do PIB vão para a saúde. Entretanto, 55% desse montante representa gastos privados e beneficia R$ 46 milhões de conveniados, enquanto os 45% restantes são públicos e favorecem todos os 190 milhões de brasileiros. Os dados mostram que há um desequilíbrio nessa balança: o SUS, que é universal, para todos, tem menos recursos do que os planos e seguros privados, que favorecem cerca de 24% da população brasileira. Esse diagnóstico está presente no relatório da subcomissão especial da Câmara dos Deputados destinada a tratar do financiamento, reestruturação da organização e funcionamento do SUS. O relatório, de autoria do deputado federal Rogério Carvalho (PT-SE), foi aprovado recentemente pela Comissão de Seguridade Social e Família da Câmara e apresenta propostas para o problema do subfinanciamento do SUS e melhor funcionamento do Sistema.
"O mérito da tese e da proposta da Subcomissão é ter o SUS constitucional como ponto de partida e como ponto de chegada. Não se trata de plano ideal, significando utopia, mera fraseologia ou apego ao legalismo. SUS constitucional como ponto de partida significa que é por meio do texto constitucional que se constrói o sistema de saúde do Brasil. O direito à saúde é reconhecido, incorporado e exigido estatalmente, porque ali estão contidas quais são as bases que sustentam as ações e serviços de saúde. É a Constituição que diz que as ações e serviços de saúde são de acesso universal e igualitário, de relevância pública, visam reduzir riscos de doenças e outros agravos, integram uma rede regionalizada e hierarquizada, constituem um sistema único", pontua o relatório. O texto continua explicando por que o SUS constitucional é o ponto de chegada do relatório: "porque requer a realização do direito à saúde, ou seja, a sua integração ao vivenciar e agir dos cidadãos e agentes públicos na forma de direitos e deveres recíprocos, e ser introduzida como política de Estado mediante atuação do Governo. Ora, havendo bloqueios do processo de concretização do SUS por fatores políticos, econômicos e culturais, a reprodução do SUS constitucional não se realiza", alerta o documento.
O relatório traz diversos dados que comprovam o quanto o país está longe da realização do SUS constitucional. "Dados apresentados pelo Ministério da Saúde [em 2007] indicaram defasagens na tabela de remuneração do SUS e estimaram que havia 13 milhões de hipertensos que não estavam sendo tratados e acompanhados adequadamente e 4,5 milhões de diabéticos na mesma situação. Também foi destacado que: 25% da população portadora de doenças negligenciadas, como tuberculose, malária, hanseníase, entre outras, não teriam acesso regular ao sistema de saúde; 47% das gestantes não cumpririam o mínimo de sete consultas de pré-natal e 90 mil brasileiros com diagnóstico de câncer estabelecido fariam cirurgia e quimioterapia, mas não teriam acesso à radioterapia pela insuficiência de capacidade instalada. Além disso, é preciso considerar que o acesso da população brasileira aos serviços do SUS não se dá de modo uniforme, pois há desigualdades regionais", detalha o documento.
Os dados apontam ainda o Brasil na 143ª posição mundial em termos de gastos públicos com a saúde, situando-se no grupo de 25% de países em que o setor público gasta menos do que o privado. Para o presidente do Instituto de Direito Sanitário Aplicado (Idisa) e consultor do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems) Nelson Rodrigues dos Santos, o relatório traça um diagnóstico importante dos obstáculos para o desenvolvimento do SUS. Para ele, são quatro os principais problemas. "O primeiro deles é o subfinanciamento, mas há outros três enormes, quase tão importantes quanto esse. Eles convivem porque um alimenta o outro. O segundo é o subsídio federal de recursos públicos federais para o mercado dos planos privados; o terceiro, que está muito atrelado ao subfinanciamento, é o impedimento de a Emenda Constitucional 29 financiar melhor o SUS; e o quarto e último obstáculo é o impedimento de haver uma reforma democrática e administrativa do Estado para ele poder gastar melhor o dinheiro", detalha.
Para combater o problema do subfinanciamento, o relatório fala na necessidade de garantir o aumento do financiamento por parte do governo federal. De acordo com dados do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea), também presentes no relatório, em 1980, o montante do governo federal destinado à saúde representava 75% do total do gasto público com o setor, em 2010 essa porcentagem caiu para 44%. "Com isso, os estados e municípios, que aplicavam apenas 25% do total, tiveram que subir esse recurso e em 2010 passaram a arcar com 56%. Há um outro dado fundamental no relatório que é o do investimento per capita público em saúde, medido pela OMS. O Brasil tem um per capita público de 385 dólares por brasileiro ano, e a média dos países que têm bons sistemas públicos é de 2530 dólares por ano. Todos esses dados mostram que o governo insiste em retrair e subfinanciar o SUS durante os 21 anos de existência do Sistema", comenta Nelson. O relatório confirma a percepção do professor: "Os debates em nossas reuniões de trabalho sedimentaram a posição de que, salvo algumas exceções, o grande incremento nos gastos com a área da saúde vieram da vinculação orçamentária de Estados e Municípios. A União, nesse tocante, ficou a desejar".
O professor avalia que desde o surgimento do SUS o governo federal tenta impedir a regulamentação do próprio percentual que deve aplicar na saúde e que atualmente a conjuntura não é diferente. É justamente essa discussão que está em curso hoje no Senado, com a regulamentação da Emenda Constitucional 29. "A área econômica do Estado continua a mesma, sempre pressionando para só colocar os 10% da receita corrente bruta da União se houver a criação de novos impostos, o que, para nós, é uma posição atrasada, anti-social, de entrega da soberania nacional para a voracidade do sistema financeiro. Em 2010, 44,9% do orçamento da União foi para pagar juros da dívida pública, amortizações e refinanciamento da dívida. Lá em baixo estão os gastos com a saúde, com 3,4% do orçamento, a educação com 2,8%, a segurança pública com 0,5%, os transportes com 0,04%. Essa voracidade do sistema financeiro está estabelecendo uma ditadura na área econômica do Estado brasileiro nesses 20 anos O governo federal não vem tendo força, caiu de joelhos perante essa pressão, prejudicando tanto a área social, como também a área de infraestrutura do desenvolvimento", destaca. (Leia mais sobre a regulamentação da Emenda Constitucional 29 e o financiamento da saúde).
‘Beneficiômetro'
Para Elias Jorge, professor da Universidade Federal de Minas Gerais e especialista em financiamento da saúde, além da exigência de mais recursos para a área , é preciso ter clareza da necessidade de não fazer "mais do mesmo" com esse aporte financeiro. "O que eu chamo de diferente é a aplicação intensiva em atenção primária e atenção básica, o uso intensivo das teorias gerais da administração, de organização e métodos, dos instrumentais de economia da saúde no processo de gestão, a remuneração adequada dos profissionais da saúde, a profissionalização da gestão, ou seja, um conjunto de ações fundamentais para poder melhorar a essência do recurso utilizado e ao mesmo tempo trabalhar na direção de aumentar o recurso", explica.
O professor propõe uma nova ferramenta para ajudar nesse processo: o beneficiômetro. Ele explica: "a população precisa ter conhecimento regular e sistemático sobre o que é feito com o recurso que é arrecadado. Da mesma maneira que a Fiesp e associações comerciais mantêm o impostômetro para dizer que o Estado é caro, que é absurdo haver tantos impostos, nós, que defendemos uma sociedade solidária, precisamos explicitar o que é o fundamento da seguridade social, na qual, por interveniência do Estado, é extraído de cada um segundo a sua capacidade para oferecer a cada um segundo a sua necessidade. Então, da mesma maneira que fica a maquininha mostrando o quanto foi arrecadado de impostos, precisamos dizer quantas consultas são feitas por hora, quantos exames laboratoriais, quantas vacinas, quantas merendas escolares são fornecidas com o dinheiro dos impostos que são arrecadados da população, quantos pagamentos de salário, quantos auxílio-alimentação, quantas bolsa-família, quantos aposentadorias do setor público, quantas aposentadorias
do setor privado. Ou seja, mostrar o que é feito com o dinheiro público arrecadado em cima desses cinco pilares - saúde, previdência, assistência social, trabalho e educação - da proteção social do Brasil".
Reforma democrática e administrativa do Estado
Para Nelson dos Santos, também é preciso "fazer diferente" com os recursos públicos, mas o professor defende que é necessário fazer uma reforma democrática e administrativa do Estado. "Desde que foi aprovada a Constituição, o movimento da reforma sanitária e todos os movimentos democráticos no Brasil pressionam para haver essa reforma para tornar o Estado mais eficiente na gestão e gerenciamento da prestação de serviços públicos. O Estado tem uma herança secular de ser extremamente burocratizado, lento, patrimonialista,
com uma estrutura administrativa que não consegue gastar com eficiência e agilidade os recursos públicos na prestação de serviços públicos. Esse Estado requer uma reforma que está sendo devida para a sociedade", salienta.
Elias Jorge acredita que é possível trabalhar a estrutura administrativa já existente garantindo mais eficiência a alguns instrumentos de gestão. Ele exemplifica: "Poderíamos ter bancos de preço operantes para articular as compras, um catálogo de materiais, ou
seja, o uso intensivo desses instrumentais com a estrutura que nós temos. Um banco de preços só tem sentido se ele for alimentado, se todos os compradores públicos o alimentarem, aí se passa a ter uma referência fantástica para aquisição de equipamentos, medicamentos, etc. Se existe um catálogo de material, só se pode fazer compra segundo aqueles itens que estiverem catalogados, que são rigorosamente informados. Outra iniciativa seria criar núcleos de economia da saúde para dar suporte à tomada de decisões, utilizar coisas que são antigas, de teoria geral de administração, de organização e método para funcionamento das estruturas, um conjunto de coisas que pode ser implementado com o que nós temos. Mas óbvio que para isso tem que ter política de pessoal, política salarial, ou seja, questões que compõem um todo de intervenção a ser feita", diz.
SUS longe de ser o SUS constitucional
O relatório propõe um retorno à origem do SUS para que sejam efetuadas as mudanças necessárias para garantir um sistema de saúde de fato universal e de qualidade. Para Nelson dos Santos, o país se afasta cada vez mais desse SUS constitucional. O professor comenta que essas dificuldades do Estado para gerir os serviços públicos, entre eles o SUS, é o que dá margem para propostas de privatização, como o estabelecimento de Organizações Sociais da Saúde (OSs) e a expansão cada vez maior da saúde privada. Ele chama essas propostas de mudança de gestão do modelo da saúde, como as OS e fundações de apoio, de "escapismos". "São verdadeiras válvulas de escape para favorecer entidades privadas que pressionam pela privatização dos SUS, para fazer de conta que os governos estão fazendo o SUS", afirma. "O próprio governo admite que é incompetente para gerenciar e que, como há um ente privado que é mais competente, entrega para um ente privado esse gerenciamento. Esse governo está abdicando até de ser governo. Com essa postura se vai cada vez mais longe do SUS constitucional", completa.
Elias Jorge reforça que os planos privados só existem no Brasil porque coexistem com um Sistema Universal como o SUS. "Esses sistemas suplementares sobreviveriam sem o SUS? Não, eles vivem do usufruto do SUS, só se viabilizam porque existe do lado o SUS fazendo uma série de ações pelas quais eles não respondem, por exemplo, as ações de saúde coletiva em geral, qualidade da água, dos alimentos, vigilância sanitária, ambiental, etc. Eles acabam sendo um fator permanente de sangria dos setor público, não só pela demanda dos seus segurados em cima do SUS, que é um direito legítimo que eles têm, mas pelas renúncias fiscais que tendem a ficar cada vez maiores", destaca.
O Ministério da Saúde foi procurado para comentar o relatório, mas respondeu, via assessoria de imprensa, que não teria disponibilidade para conceder uma entrevista nesse momento devido à realização da 14ª Conferência Nacional de Saúde (14ª CNS). O tema da Conferência é justamente a universalidade do sistema de saúde brasileiro - ‘Todos usam o SUS! SUS na Seguridade Social, Política Pública, Patrimônio do Povo Brasileiro' - sobre o qual Nelson dos Santos faz um alerta: "Nesses 20 anos do SUS, a universalidade caminhou para trás. Toda a classe média brasileira e os trabalhadores sindicalizados têm planos privados. Os dissídios entre empregados e empregadores nesses 21 anos colocam o plano privado com um dos primeiros pleitos. A totalidade dos trabalhadores públicos federais também está com planos privados, em parte subsidiados pelos recursos públicos federais. Então, a marcha da universalidade está no sentido contrário. O SUS está ficando só com os pobres que não têm condições de comprar plano privado, cerca de 75% da população. A verdadeira política do Estado nesses 21 anos do SUS é uma política de fazer um SUS pobre para os pobres, porque o mesmo Estado está subsidiando os plano privados e já empurrou a classe média e os trabalhadores para os planos privados. Não foi isso que a Constituição decidiu. Nos anos 80, a sociedade decidiu por um sistema público, universal e de qualidade para toda a sociedade".