Há quatro anos atrás, o controle social deu seu recado em Brasília: os gestores deveriam rever a adoção dos chamados "novos modelos de gestão" no Sistema Único de Saúde. Organizações Sociais (OSs), Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscips), Fundações Estatais de Direito Privado e Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH) foram rejeitados pelos delegados após um processo que envolveu 4.374 conferências municipais e estaduais de norte a sul do país. Na raiz da opção por essas entidades de direito privado, repousava um argumento sempre lembrado por secretários de saúde: a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF). Herança do governo Fernando Henrique Cardoso, a lei impôs limites para gastos do setor público com contratações diretas de trabalhadores afetando principalmente áreas sociais, como a saúde.
O ano de 2015, no entanto, reservou uma nova contradição para o controle social do SUS. Ao mesmo tempo em que se realizavam milhares de conferências preparatórias para a etapa nacional, marcada para dezembro, a Câmara dos Deputados se propôs a debater a revisão da LRF para a saúde. Em um primeiro relance, a sintonia poderia ser comemorada. O tema aparece como proposta em vários eixos do documento orientador da 15ª Conferência Nacional de Saúde, está no manifesto da 19ª Plenária Nacional de Conselhos de Saúde, Entidades e Movimentos Sociais e Populares, realizada em abril, e na nota de mobilização para o evento elaborada pela Frente Nacional Contra a Privatização da Saúde. Os textos destacam a relação entre a LRF e a intensificação da terceirização na saúde, alertando para problemas como fracionamento e comprometimento da visão sistêmica do SUS, e afirmam que, se por um lado, a eliminação dos limites de contratação é o objetivo final, por outro, a defesa do aumento do teto da LRF é uma tática de luta. Contudo, qualquer chance de convergência acabou no dia 8 de julho, quando além de não considerarem esses argumentos, os parlamentares optaram por manter a LRF intocada.
Comissão recuou frente a “tabu”
Tudo começou em 24 de março, quando o presidente da Câmara, Eduardo Cunha (PMDB-RJ), criou uma comissão parlamentar especial com a finalidade de discutir vários projetos que propunham mudanças na Lei de Responsabilidade Fiscal, com destaque para o primeiro deles, o Projeto de Lei Complementar nº 251. Apresentado em 2005 pelo ex-deputado Roberto Gouveia (PT-SP), o texto fixava em 75% o teto das despesas com pessoal na saúde nos executivos municipal, estadual e federal, que pelas regras atuais podem gastar, respectivamente, 54%, 49% e 40,5% de suas receitas correntes líquidas (RCL) com contratações diretas. O projeto também previa uma mudança nesse cálculo, substituindo a RCL pela receita específica da área da saúde.
Ao fim dos trabalhos da comissão, o PL 251 sofreu uma mutação. Junto com o relatório, aprovado no dia 8 de julho, o deputado Roberto Britto (PP-BA) apresentou um substitutivo que mudou o texto original do projeto a ponto de deixá-lo irreconhecível. Ironicamente, as mudanças vão na direção da conservação dos limites com gastos de pessoal vigentes na legislação. "Mexer na LRF, que tem 15 anos, é um tabu. Todos têm medo disso. Não mexemos na Lei de Responsabilidade Fiscal", reiterou o presidente da comissão, João Marcelo Souza (PMDB-MA), ao fim da sessão em entrevista à Agência Câmara. “Fizemos aqui não uma mudança ou flexibilização”, disse, por sua vez, o relator Roberto Brito, arrematando: “vamos simplesmente evitar que os prefeitos sejam punidos”. O substitutivo pega carona no histórico de 10 anos de tramitação do PL 251, que já passou por todas as comissões parlamentares necessárias e segue direto para votação em plenário.
Mas o que mudou? Se por um lado a proposta aprovada se restringe aos municípios, ela amplia o alcance, incluindo, além da saúde, as áreas da educação e assistência social. O substitutivo não mexe na LRF, mas separa o gasto de pessoal pago com recursos federais, provenientes de transferências e convênios, do gasto com recursos próprios. Dessa forma, por exemplo, se o município paga agentes comunitários de saúde com recursos da União – como foi estabelecido pela lei que regula piso e carreira da categoria –, esses profissionais podem sair da conta da LRF. O deputado Jorge Solla (PT-BA), único membro da comissão especial a votar contra as mudanças, detalha esse aspecto da proposta: "Do ponto de vista da margem de contratação, não vai fazer muita diferença dependendo do tipo de município. A proposta dos 75% leva em conta as despesas com pessoal de todas as fontes, próprias e de transferências. A proposta aprovada trabalha com excedente de gasto de pessoal com a fonte de transferência federal. O gasto de pessoal com receita própria continua limitado a 54%". O substitutivo também coloca condições para que os municípios tenham direito à dedução: as despesas precisam ser destinadas ao pagamento de pessoal ativo vinculado às respectivas funções, é preciso comprovar o cumprimento dos investimentos constitucionais na saúde e educação e adotar medidas para arrecadação de receitas e cobrança da dívida ativa.
Segundo Solla, um primeiro problema da proposta é que ela não favorece todos os municípios. "Temos grandes municípios onde o maior componente da receita aplicada em saúde, educação e assistência social é a receita própria. Nos pequenos municípios é o oposto: a maior parte da aplicação são transferências federais. No formato que foi aprovado, o projeto vai beneficiar principalmente esses municípios que dependem majoritariamente de transferências federais”. Como consequência imediata desse desequilíbrio, o deputado antecipa uma tendência que considera problemática: “A proposta pode induzir a uma migração da despesa, na medida em que os municípios só poderão contratar acima do teto da LRF se remanejarem recursos federais para o pagamento de pessoal, o que vai impactar a autonomia dos fundos de saúde, educação e assistência social”.
Outro inconveniente da nova redação do PL 251 é que se perdeu, no diagnóstico de Jorge Solla, um mérito do texto antigo: a clareza na análise das despesas. “Ao fazer a análise em separado da saúde, educação e assistência social, fica mais transparente quais são as despesas de pessoal que efetivamente estão carimbadas nessas áreas e o quanto elas estão comprometendo as respectivas receitas. Na redação aprovada, isso termina sendo subsumido no conjunto da despesa de pessoal e da receita corrente líquida”. Apesar de fazer essas críticas, Solla faz questão de afirmar que acredita que “ambas as propostas destravam o limite”.
Outra perspectiva
“Não dá para falar que qualquer coisa que destrave ou mexa com esse limite é um avanço. A Lei de Responsabilidade Fiscal é um dogma a ser superado”, rebate Ricardo Menezes, coordenador da Comissão de Relatoria da 18ª Conferência Municipal de Saúde de São Paulo (CMS). “Sem falar que confunde”, continua. Ele conta que o pleito pela flexibilização da LRF para a saúde e, na esteira, o apoio ao texto original do PL 251 apareceu como proposta nos relatórios de 19 das 32 pré-conferências municipais de saúde, realizadas ao longo do mês de maio, e também na 18ª CMS, que ocorreu em junho. “Como o substitutivo transformou completamente a redação, para quem está de fora fica parecendo que o controle social está apoiando essa proposta, ao passo que para quem está dentro do processo será necessário despender um esforço no sentido de esclarecer o caráter da mudança”. Ele acrescenta que a ligação entre o aumento do teto da LRF, permitindo maior investimento no quadro de servidores públicos da saúde, e diminuição progressiva da contratação de Organizações Sociais deu a tônica das propostas da capital paulistana e caracteriza como “competente” e ”conservadora” a manobra parlamentar que desvirtuou o PL 251. “Não por acaso, as ‘confusões’ são todas com direitos constitucionais”.
No âmbito da comissão, foram analisados 16 projetos além do PL 251/05. A maior parte deles propõe excluir do limite de despesas com pessoal dos recursos destinados às ações e serviços de saúde e educação. Para Áquilas Mendes, professor de Economia da Saúde da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), os esforços do controle social deveriam se concentrar nessas propostas "mais apropriadas diante do sentido neoliberal da LRF”. Ele considera urgente a revisão da lei para a sustentabilidade da saúde pública universal. "É fundamental que todos os defensores do SUS público, estatal, integral e de qualidade reúnam forças para solicitar a aprovação de uma proposta que exclua o limite das despesas de pessoal para a saúde. Parece que a necessidade de revisão da lei ainda não é priorizada pelos parlamentares e pelo próprio setor, que não vem demonstrando mobilização frente a esse descaso", diz.
Fernando Monti, presidente do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), concorda que o enfoque em um índice não é a melhor forma de atacar o problema: “O importante é a questão de fundo, ou seja, reconhecer que o setor é trabalho-intensivo e que saúde se faz com pessoal qualificado. Gastamos com recursos humanos muito mais do que outros setores e isso precisa ser reconhecido senão a gente fica falando de índice e não fala do real problema. Não se produz saúde de qualidade sem contratar e pagar trabalhadores. Muitas vezes, acima do nível que está estabelecido na LRF”.
Monti, que é secretário municipal de Saúde de Bauru (SP), lembra que os limites da LRF não são setoriais, mas se referem aos executivos como um todo. “Deveríamos ter estudos mais robustos sobre o assunto, mas tenho a impressão que cada município tem um comportamento diferente em relação ao percentual de gastos com pessoal. Bauru, por exemplo, gasta 65% do seu orçamento na saúde com pessoas. Está descumprindo a lei? Não. Para ter esse perfil, outras secretarias estão gastando muito abaixo do que prevê a Lei de Responsabilidade Fiscal para que a média fique em 54%, o que gera injustiça interna dentro da administração municipal”.
Ele destaca outra relação que ajuda a situar a nova redação do PL 251 como uma espécie de redução de danos do ajuste fiscal para os municípios. Segundo ele, no atual contexto de crise econômica, a tendência é que as prefeituras que estavam perto do teto da LRF ultrapassem esse limite. E não porque contratarão mais trabalhadores, mas porque a arrecadação tende a minguar. “Há uma quantidade muito grande de municípios que já estão gastando acima do limite da LRF. Nesse contexto do ajuste que a gente está vivendo, isso piora”.
“Mola mestra” da privatização
O debate sobre a revisão da Lei de Responsabilidade Fiscal acontece em um contexto particularmente crítico para o SUS, em que o desfinanciamento da saúde se soma ao ajuste fiscal. Uma conjuntura que encontra suas raízes nas mesmas opções neoliberais que estão por trás tanto da criação da LRF, quanto da gênese das Organizações Sociais. Ambas foram conformadas pela mesma lógica que orientou o que ficou conhecido como “Reforma do Estado”.
A pesquisadora Maria de Fátima Siliansky, do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de janeiro (IESC/UFRJ), há anos se dedica a entender de que forma as interações entre o Estado e o mercado vem desviando o SUS de sua concepção original. Ela explica que foi nos governos de Fernando Henrique Cardoso [1995-2002] que o Brasil caminhou mais decididamente na direção do ‘Consenso de Washington’, um conjunto de medidas formuladas por entidades como Banco Mundial e Fundo Monetário Internacional (FMI) em 1989 com o objetivo de promover o ajuste macroeconômico dos países em desenvolvimento. A partir daí, a meta principal dos governos passou a ser “zelar” pelos compromissos com o pagamento da dívida pública contraída com o sistema financeiro internacional. “Para isso, despesas com infraestrutura e políticas sociais foram comprimidas”, afirma ela. Por outro lado, setores como a saúde se transformaram em novas fronteiras de acumulação do capitalismo em crise. Era preciso, portanto, garantir a participação cada vez maior do mercado nesses serviços, antes majoritariamente administrados diretamente pelo setor público.
No país, essas adaptações foram tocadas pelo Ministério da Administração e Reforma do Estado (Mare), comandado pelo economista Luiz Carlos Bresser-Pereira. Conhecida pelos pesquisadores mais críticos como “contrarreforma”, devido ao seu caráter neoliberal, o receituário recomendava o enxugamento do Estado, que ao invés de se ocupar com a prestação direta de serviços, deveria regular e fiscalizar o mercado, em suma, “gerenciar” as entidades privadas contratadas para isso. Daí surge a proposta das OSs, instituições ‘não governamentais’, teoricamente sem fins lucrativos e voltadas ao desenvolvimento social – especialmente em setores que não eram considerados ‘atividades exclusivas de Estado’ ou ‘competitivos’. É o caso da saúde e também do ensino, pesquisa, tecnologia, meio ambiente e cultura. Contudo, é a saúde a grande vitrine montada por Bresser Pereira para a Reforma do Estado. A ‘Reforma Administrativa do Sistema de Saúde no Brasil’ é apresentada pelo governo em 1995. Na sequência, em 1997, as Organizações Sociais são criadas por Medida Provisória, que depois virou a lei federal 9.637/98.
Maria de Fátima Siliansky explica que a Lei de Responsabilidade Fiscal foi um dos mecanismos básicos para que estados e municípios passassem serviços sob administração direta para a gestão dessas entidades privadas, que foram se multiplicando ao longo do tempo: Oscips, fundações estatais de direito privado, empresas públicas; conhecidas como “novos modelos de gestão”. “A lei foi uma das molas mestras da política financeira neoliberal, avançando sobre a autonomia dos entes subfederais”, situa. No Brasil, a implantação das OSs acontece em São Paulo e, a partir do fim dos anos 2000, se dissemina país afora, sendo adotado por diferentes governos estaduais e municipais.
Embora haja reconhecida dificuldade na obtenção de dados nacionais atualizados sobre a atuação dessas entidades privadas, alguns estudos e relatórios de tribunais de contas ilustram que, ao contrário do que se argumenta, esses modelos de gestão não são mais baratos para os cofres públicos. O mais recente deles tem a participação de Siliansky, lançado no início de julho, e aborda as OSs no município do Rio de Janeiro. O primeiro dado que chama atenção é a participação dessas entidades no gasto próprio do município com saúde, que em 2014 foi de 40%. O estudo também mapeia a escalada dos gastos com procedimentos de atenção básica. Entre 2008, quando foi sancionada a lei municipal que autorizou as OSs, e 2011, as despesas das OSs aumentaram 385%. Já a administração direta computou um crescimento de custos bem menor, de 171%. Ricardo Menezes cita outro estudo realizado em 2010 pelo Tribunal de Contas do Estado de São Paulo com o objetivo de comparar hospitais estaduais, de mesmo porte e semelhante complexidade, gerenciados pela administração direta e pelas OS. “A conclusão foi que tanto os hospitais da administração direta como aqueles geridos por OSs apresentaram prejuízo econômico, contudo, esse prejuízo foi menor para os da administração direta”, afirma ele.
As deliberações da 14ª CNS dentro do debate
A tentativa de vincular a revisão da Lei de Responsabilidade Fiscal para a saúde a um diagnóstico, avaliação e revisão da adoção dos “novos modelos de gestão” Brasil afora mobilizou a Poli a perguntar a quantas anda esse debate no Congresso e nos dois principais fóruns de gestores do SUS. Questionado sobre se as deliberações da 14ª Conferência Nacional de Saúde, que rejeitaram todas as formas de privatização do SUS, foram levadas em conta pela comissão especial instituída para rever a LRF, o deputado federal Jorge Solla admitiu que não. “Temos que aprofundar o debate, analisar os prós e contras de cada modelo, mas seria uma ingerência muito grande uma lei federal que obrigasse os entes federados a utilizarem um único modelo de gestão”, afirmou. Se posicionando favorável à adoção de Parcerias Público-Privadas, OSs e afins (implantadas na Bahia quando foi secretário estadual de saúde do governo Jacques Wagner), Solla sustenta que o debate sobre a LRF diz respeito a dar opção de escolha aos executivos. "O limite de 54% em áreas que têm grande incorporação de força de trabalho tem duas consequências: cria um constrangimento para aumentar a oferta das políticas e induz à adoção da terceirização de serviços como alternativa, senão única, ao menos prioritária, como forma de assegurar a assistência. Na OSs, não tem esse limite. A maior parte dos contratos vai de 70% a 80% do gasto com pessoal. Eu pessoalmente não acredito em um modelo de gestão único, prioritário e hegemônico. A gestão indireta pode ser tão boa quanto a direta. O complicado é fazer essa opção por um constrangimento legal”.
João Gabbardo dos Reis, secretário estadual da Saúde do Rio Grande do Sul e presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), confirma que os gestores estaduais encaram essas entidades como “alternativas de gestão” que buscam “vencer as amarras da LRF”. Ele cita um levantamento do Conass que concluiu que as OSs são o “modelo de gerência” mais adotado nos estados para “organizar o setor saúde”. Ainda segundo ele, a “viabilização da agenda política dos governos” em áreas como saúde e educação tem “exigido de forma crescente a legitimação de novas alternativas jurídico-institucionais para a oferta de benefícios estatais diretos à população”.
Para além do teto da LRF, os argumentos que sustentam a adoção e tendencial ampliação) desses modelos de gestão continuam girando em torno da rigidez do direito público. “O conjunto das leis e normas que regem a administração pública direta é inadequado à realidade nacional”, diz Gabbardo. “Dentro desses organismos tem que haver licitações, processos seletivos, determinados ritos porque esses organismos, como extensão dos órgãos públicos, devem funcionar cumprindo essas regras. Qual é a diferença? As pessoas não precisam virar funcionários públicos, podem ser contratados em outros regimes. É o conjunto do regramento que é mais flexível e autônomo”, argumenta Fernando Monti.
O presidente do Conasems afirma que na entidade não existe um debate sobre esses modelos de gestão “na mesma lógica da academia”, mas acrescenta que há um “desencanto” com as OSs. “Vimos muitos problemas na prática, entes públicos que abdicaram da gestão, entregaram para que tudo fosse feito, decidido e encaminhado pelas próprias OSs”. Por outro lado, ele considera as fundações estatais “um modelo em ascensão” nos municípios. “Todos esses modelos vêm para suprir deficiências graves da administração direta para as quais há grande resistência à solução. As coisas não são assim por acaso. Poderíamos enfrentar tudo isso com elementos da gestão direta, o Estado se reformulando, criando mecanismos de operação que superassem essas dificuldades. Mas isso parece estar distante e aí fazemos uma opção por rotas alternativas. Agora, são importantes porque resolvem problemas concretos. Depois elas podem desencantar porque começam a dar problema”.