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O território e o processo saúde-doença


+ 1. Saúde, Doença e Cuidado: complexidade teórica e necessidade histórica
+ 2. Abordagens Contemporâneas do Conceito de Saúde
+ 3. Do Conceito de Risco ao da Precaução: entre determinismos e incertezas
- 4. Análise da Situação de Saúde: principais problemas de saúde da população brasileira
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+ 5. Problemas, Necessidades e Situação de Saúde: uma revisão de abordagens para a reflexão e ação da equipe de saúde da família
+ 6. O Território na Promoção e Vigilância em Saúde
+ 7. Instrumentos para o Diagnóstico Sócio-Sanitário no Programa Saúde da Família

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Série histórica dengue Imagem
Série histórica dengue
Prevalência da hanseníase Imagem
Prevalência da hanseníase
Razão de sexo dos casos da AIDS Imagem
Razão de sexo dos casos da AIDS
Série histórica: sarampo Imagem
Série histórica: sarampo


4. Análise da Situação de Saúde: principais problemas de saúde da população brasileira

Autores:
Carlos Batistella


Doenças Infecciosas

Na década de 1930, as doenças transmissíveis eram a principal causa de morte no país, respondendo a mais de um terço dos óbitos registrados. Esse quadro se alterou significativamente mediante as melhorias sanitárias, o desenvolvimento de novas tecnologias – vacinas, antibióticos, recursos diagnósticos–, a ampliação do acesso aos serviços de saúde e a adoção de medidas de controle específicas (Brasil, 2004a) que se observe uma expressiva redução na mortalidade (46% no período de 1980-2001), as doenças infecciosas e parasitárias continuam a produzir um impacto importante no quadro de adoecimento no país, constituindo-se na terceira maior causa de morte em crianças com menos de 1 ano e de 1 a 4 anos de idade.

Apesar dos avanços do SUS, o enfrentamento destas doenças não tem encontrado êxito somente com o uso isolado das tecnologias médicas. Uma análise mais ampla permite situar nas iniqüidades sociais grande parte de suas raízes. Quando analisada a associação entre mortalidade por doenças infecciosas e raça, é possível perceber graves diferenças. Segundo o Ministério da Saúde, “o risco de uma criança preta ou parda morrer antes dos cinco anos de idade por causas infecciosas e parasitárias é 60% maior que o de uma criança branca” (Brasil, 2006c). Evidentemente, o risco aqui atribuído não se refere ao atributo biológico específico, mas antes à condição de classe na qual a maioria da população de afro-descendentes brasileira se encontra.

De acordo com os dados fornecidos pela SVS, a situação das doenças transmissíveis no Brasil apresenta um quadro complexo, que pode ser resumido em três grandes tendências: doenças transmissíveis com tendência descendente, doenças transmissíveis com quadro de persistência e doenças transmissíveis emergentes e reemergentes

A disposição de instrumentos eficazes de prevenção e controle tem sido fundamental nos êxitos obtidos pelo sistema de saúde na erradicação e controle de determinadas doenças. A varíola está erradicada desde 1978, e a poliomielite está com interrupção da transmissão autóctone [9] desde 1994. O sarampo, a raiva transmitida por animais domésticos, a rubéola congênita e o tétano neonatal estão em vias de erradicação. Entre as doenças infecciosas que apresentam um quadro de franca redução na incidência, estão a difteria, a coqueluche, a rubéola, o tétano acidental (todas imunopreveníveis), a doença de Chagas, a hanseníase (endêmicas) e a febre tifóide. Oncocercose, filariose e peste também se encontram em áreas de ocorrência restrita.

A hanseníase, considerada uma das doenças mais antigas da humanidade e que carregou por muito tempo o estigma da exclusão de seus portadores do meio social, ainda se apresenta como um problema de saúde relevante no Brasil. A diminuição significativa de sua prevalência nos últimos anos aproxima o país da meta de eliminação proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) – redução para menos de um caso por 10 mil habitantes até 2010 (Gráfico 16).

 

Gráfico 16: Situação da prevalência da hanseníase no Brasil, 1985 - 2005

Fonte: Brasil, 2007b.

A manutenção da incidência em torno de 40.000 casos novos/ano, ainda que cause preocupação, também indica a melhoria na detecção de casos novos, fator importante para reduzir a possibilidade de que casos não diagnosticados e tratados continuem alimentando a cadeia de transmissão da doença.

As principais estratégias definidas pelo Ministério da Saúde, no âmbito do Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase, referem-se à sua integração com a atenção básica, tornando mais acessível o diagnóstico e o tratamento (Brasil, 2004a, 2007):

  • • Atualização dos dados, considerada essencial para a interpretação válida e confiável da magnitude e dos níveis endêmicos da hanseníase nas diferentes regiões do Brasil e da distribuição racional de medicamentos;
  • • Diagnóstico dos casos na fase inicial da doença e tratamento com poliquimioterapia padrão OMS (PQT/OMS), a fim de garantir a redução da taxa de prevalência até a eliminação, através da cura dos pacientes e da interrupção da cadeia de transmissão pessoa a pessoa;
  • • Redução da carga social da doença, através da detecção precoce para diminuição de casos detectados com incapacidades físicas, além do tratamento adequado de incapacidades já instaladas.

 

O trabalho dos ACS é extremamente relevante neste contexto. A identificação precoce dos casos, o acesso imediato ao tratamento e o acompanhamento dos contatos, entre outras ações, poderá garantir a eliminação futura da doença no Brasil.

Outras doenças transmissíveis têm apresentado um quadro de persistência, o que torna necessário o fortalecimento de novas estratégias, com maior integração entre as áreas de prevenção e controle e a rede assistencial, já que o principal foco da ação nesse conjunto de doenças está voltado para o diagnóstico e o tratamento das pessoas doentes, visando à interrupção da cadeia de transmissão.

É importante também enfatizar a necessidade de ações multissetoriais para a prevenção e o controle desse grupo de doenças, já que grande parte das razões para a endemicidade reside em processos externos ao setor saúde – urbanização acelerada sem adequada infra-estrutura urbana, alterações do meio ambiente, desmatamento, ampliação de fronteiras agrícolas, processos migratórios, grandes obras (rodovias e hidroelétricas) (Brasil, 2004a). Nesse grupo encontram-se a malária, a tuberculose, as meningites, a leishmaniose visceral e a leishmaniose tegumentar americana, a febre amarela silvestre, as hepatites virais, a esquistossomose, a leptospirose e os acidentes com animais peçonhentos.

A malária, endêmica em toda a região da Amazônia brasileira, desde a década de 1980 vem registrando uma média de 500.000 casos anuais (gráficos 17 e 18). O aumento recente dos casos tem sido atribuído em grande parte à intensa e desordenada ocupação das periferias de cidades como Manaus, Porto Velho e Cruzeiro do Sul, municípios que concentram 26% de todos os casos da Amazônia Legal. Aspectos socioeconômicos, como o desmatamento para extração de madeira e expansão da fronteira agrícola; o deslocamento de grupos populacionais para o interior das florestas decorrente da valorização de produtos das atividades extrativistas; o intenso processo de assentamento rural; e fatores ambientais, como a variação de índices pluviométricos, também têm sido relacionados ao incremento da doença.

 

Gráfico 17: Brasil, casos de malária, 1990 - 2005

Fonte: Brasil, 2007b.

 

Gráfico 18: Brasil, óbitos de malária 1990 - 2005

Fonte: Brasil, 2007b.

 

A tuberculose, por sua vez, registra uma média de 85.000 casos novos a cada ano no país. Entre os principais motivos para a persistência da doença no Brasil são apontados o adensamento populacional nas periferias das grandes cidades, geralmente destituídas de condições sanitárias adequadas, o longo tempo necessário para o tratamento e a sua associação com a Aids.

No Brasil, cerca de 25% dos casos de Aids apresentam a tuberculose como doença oportunista (Brasil, 2004a). De acordo com o Ministério da Saúde, o risco de se ter a doença é 1,8 vezes maior entre os homens e aumenta conforme a idade (73% das mortes por tuberculose em 2003 foram do sexo masculino). Entre os desafios postos ao SUS para diminuição de sua incidência estão a ampliação da detecção de casos, a elevação da taxa de cura e, principalmente, a redução da taxa de abandono. O PSF, pela capacidade ampliada de construção de vínculos com a população e de monitoramento efetivo dos pacientes, é um vetor estratégico na garantia da continuidade do tratamento.

 

Gráfico 19: Proporção de portadores de tuberculose acompanhados nas áreas de cobertura do PSF. Brasil, 2000 - 2005

Fonte: Brasil, 2003b, 2003c, 2003d, 204b, 2005b, 2005c.

 

No último grupo, as doenças emergentes e reemergentes desafiam o país a produzir conhecimento, tecnologias e estratégias para seu controle. Foram introduzidas ou ressurgiram no país nas últimas duas décadas. Destacam-se o surgimento da Aids no início da década de 1980; a reintrodução da cólera, a partir do Peru, em 1991; e a epidemia de dengue, que passou a constituir-se no final da década de 1990 em uma das maiores prioridades de saúde pública no continente e no país.

Em linhas gerais, doenças emergentes são doenças novas, desconhecidas da população. São causadas por vírus ou bactérias nunca antes descritos ou por mutação de um vírus já existente. Também é possível que sejam causadas por um agente que só atingia animais e que agora afeta também seres humanos.

Dentro desse conceito, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (Aids) aparece como a mais importante doença emergente. Até o início da década de 1980, era completamente desconhecida no mundo. Hoje é tida como a mais nova pandemia da era atual. O crescimento na sua incidência foi observado até 1998, quando foram registrados 25.732 casos novos, com um coeficiente de incidência de 15,9 casos/100.000 habitantes. A partir de então verificou-se uma desaceleração nas taxas de incidência de Aids no país (Gráfico 20).

 

Gráfico 20: Casos novos e óbitos deAids. Brasil, 1995 - 2005

Fonte: Brasil, 2007b.

 

Desde a década de 1990, verifica-se uma tendência de heterossexualização, feminização, envelhecimento e pauperização da epidemia, aproximando-a cada vez mais do perfil socioeconômico do brasileiro médio (Brasil, 2004a) bem como de crescimento de casos novos nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste e de diminuição em todos os estados da região Sul, que apresentava as taxas de incidência mais elevadas

Preocupante é a crescente incidência da Aids na faixa etária de 13 a 19 anos, em adolescentes do sexo feminino. Tal fato é explicado pelo início precoce da atividade sexual em relação aos adolescentes do sexo masculino, normalmente entre homens com maior experiência sexual e mais expostos aos riscos de contaminação por doenças sexualmente transmissíveis, incluindo nesta categoria a Aids.

Quanto às principais categorias de transmissão entre os homens, as relações sexuais respondem por 58% dos casos de Aids, com maior prevalência nas relações heterossexuais, que é de 24%. Além disso, preocupação crescente se dá em torno da transmissão por meio do uso de drogas injetáveis – responsável por elevados índices de infecção pelo HIV em alguns municípios do país.

Entre as mulheres, a transmissão do HIV também se dá predominantemente pela via sexual (86,7%). As demais formas de transmissão, em ambos os sexos, de menor peso na epidemia, são: transfusão, transmissão materno-infantil ou ignoradas pelos pacientes.

O termo emergente também pode ser utilizado para descrever quando uma doença atinge uma região antes indene, ou seja, onde até então nunca havia sido detectado caso da moléstia. Um exemplo claro é o da hantavirose [10]. Em 2004 foram notificados trinta casos da doença no Distrito Federal. A hantavirose já tinha sido detectada em outros estados do país, como em São Paulo e Paraná, mas nunca no Distrito Federal.

Já as doenças reemergentes são aquelas já conhecidas e que foram controladas, mas voltaram a apresentar ameaça para a saúde humana. A dengue ilustra bem esse conceito. Até a reintrodução do Aedes aegyipt no país, em 1967, a doença chegou a ser considerada erradicada. Porém, a partir da década de 1980 foi registrada uma série de surtos, o maior deles em 2002, quando foram notificados quase 800 mil casos da doença (Gráfico 21 – Brasil, 2007b).

 

Gráfico 21: Casos notificados de dengue. Brasil, 1995 - 2005

 

Dentre os principais fatores que têm contribuído para a disseminação da dengue no país estão a dificuldade em erradicar um mosquito domiciliado, a extensão geográfica dos vetores, a urbanização não-planejada, o aquecimento global, as variações virais (Torres, 2005), bem como a descontinuidade das ações de controle implementadas, provocada pela substituição maciça de agentes nas transições dos governos municipais (Brasil, 2006c).

A recente introdução no país de um novo sorotipo – o DEN 3 –, para o qual uma grande parcela da população ainda permanece suscetível, tem pressionado a incidência e induzido o incremento das formas hemorrágicas da doença.

Continua sendo um desafio mobilizar a participação comunitária para a diminuição da disposição de recipientes que possam armazenar água, particularmente aqueles encontrados nos lixos das cidades, ferros-velhos e borracharias, como garrafas, latas e pneus, ou no interior das casas, onde o hábito de manter vasos de plantas, bastante difundido na cultura brasileira, funciona como uma espécie de retomada do vínculo perdido com a natureza. Caixas d’água e cisternas descobertas também têm-se tornado focos de criadouros do Aedes aegypti. O trabalho dos agentes de vigilância em saúde (controle de endemias) pode ser potencializado pela interação com os ACS. O desenho de estratégias conjuntas inclui a identificação e eliminação de criadouros, o combate ao vetor, as ações educativas, a notificação dos casos suspeitos e o acompanhamento da evolução dos doentes.

O grande fluxo de pessoas e mercadorias no mundo globalizado aponta a possibilidade cada vez maior de disseminação de doenças outrora restritas aos seus locais e contextos de surgimento. Os freqüentes alertas de risco de pandemia provocados pela disseminação da gripe aviária (Sars), de hantaviroses e de influenza têm preocupado as autoridades sanitárias de todo o mundo e tomado as manchetes de jornais nesta virada de século.

Caberá aos trabalhadores do SUS compreender a dinâmica complexa que caracteriza cada território, reconhecendo os objetos (fixos) e as ações(fluxos) do espaço, bem como as especificidades e vulnerabilidades de cada contexto (Monken & Barcellos, 2005). Por fim, caberá à sociedade como um todo a busca de respostas sociais adequadas aos problemas identificados.

 


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