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O território e o processo saúde-doença


+ 1. Saúde, Doença e Cuidado: complexidade teórica e necessidade histórica
+ 2. Abordagens Contemporâneas do Conceito de Saúde
+ 3. Do Conceito de Risco ao da Precaução: entre determinismos e incertezas
+ 4. Análise da Situação de Saúde: principais problemas de saúde da população brasileira
+ 5. Problemas, Necessidades e Situação de Saúde: uma revisão de abordagens para a reflexão e ação da equipe de saúde da família
- 6. O Território na Promoção e Vigilância em Saúde
   Introdução
   O Território como Processo e o Processo Saúde Doença
   Recursos Comunitários e Regras Sociais: ferramentas para o reconhecimento do território
   Delimitação e Uso do Território pelo Poder Público nas Ações de Saúde
   O Plano Diretor Municipal: Instrumento para a criação de espaços saudáveis
   Promoção, Prevenção e Vigilância da Saúde: conceitos e estratégias
   A Vigilância em Saúde como Modo Tecnológico de Organização do Trabalho no Território
   Vigilância em Saúde e a Atenção Básica: os territórios do Programa Saúde da Família
   O Planejamento das Ações de Vigilância em Saúde e o Processo de Territorialização
   Bibliografia
+ 7. Instrumentos para o Diagnóstico Sócio-Sanitário no Programa Saúde da Família

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Intersetorialidade


6. O Território na Promoção e Vigilância em Saúde

Autores:
Mauricio Monken
Christovam Barcellos


Promoção, Prevenção e Vigilância da Saúde: conceitos e estratégias

A partir da década de 1970, no contexto de grandes transformações sociais, políticas e culturais postas pelo processo de globalização, do esgotamento do paradigma biomédico e da mudança do perfil epidemiológico da população, sob o patrocínio da OMS, o ideário da promoção da saúde vem tendo uma crescente influência no processo de formulação das políticas públicas em diversos países do mundo (Monken et al., 2006).

No Brasil, a promoção da saúde tem-se apresentado como um eixo (Akerman, 2005) estruturante de várias propostas de mudança do modelo de atenção e de reorientação das práticas de saúde. Segundo Carvalho (2005), a promoção da saúde se faz presente na proposta da vigilância em saúde, sustenta o projeto das Cidades Saudáveis e suas diretrizes são partes estruturantes de vários projetos de reorganização da rede básica atualmente vinculados ao Programa de Saúde da Família (PSF).

De acordo com Buss, Ferreira e Zancan (2002), a promoção da saúde representaria uma estratégia de grande potencial para o enfrentamento de múltiplos problemas que interferem na saúde da população. Parte-se de uma concepção ampliada do processo saúde-doença e de seus determinantes e propõe-se a articulação de saberes técnicos e populares, além da mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados para seu enfrentamento. Apresenta, também, como estratégias centrais para a sua implementação, a constituição de ‘políticas públicas saudáveis’ e o ‘desenvolvimento de habilidades pessoais’.

Mas cabe ressaltar que o projeto da promoção da saúde, além de ser uma formulação relativamente recente, não é um consenso no assim chamado ‘campo da saúde coletiva’. Carvalho (2005), ao revisar publicações em importantes periódicos que tratam da saúde pública e artigos de consagrados pesquisadores, constatou uma ‘miríade de opiniões’ sobre a promoção da saúde.

No entanto, existe uma grande controvérsia tanto na compreensão quanto até mesmo na própria diferenciação entre os conceitos de promoção da saúde e o de prevenção. A origem pode estar, sobretudo, nas diferentes concepções das teorias sobre causas das doenças e no conceito de saúde delas derivadas. Até meados do século XX, a saúde vinha sendo definida em termos de ausência de doença, como uma conseqüência do acúmulo e do avanço de uma imensa produção de conhecimento médico e tecnológico consolidando sua referência na biologia e na tecnologia.

De acordo com Buss, Ferreira e Zancan (2002), a promoção da saúde está relacionada a aspectos globais da comunidade – com maior expressividade fora da prática biomédica –, e a prevenção das doenças é uma atividade eminentemente biomédica. Estas duas noções baseiam-se em duas concepções ou paradigmas diferentes. A prevenção, por exemplo, está calcada na concepção de risco ou de probabilidade de se tornar doente, direcionando seus estudos e intervenções a grupos restritos.

Os mesmos autores acrescentam ainda que a idéia de promoção da saúde é antes de tudo um movimento social e de profissionais de saúde que, inicialmente, era entendido e caracterizado como um nível de atenção da medicina preventiva. Hoje, é compreendido mais em um enfoque político e técnico em torno do processo saúde-doença-cuidado.

Apesar de sabermos que é muito difícil, do ponto de vista operacional, separar estas duas noções, principalmente em países pobres, entendemos que, ao acrescentar a importância da influência das dimensões sociais, econômicas, políticas, históricas, espaciais e culturais, ampliamos o entendimento de produção da saúde e, assim, ao conceito de promoção da saúde.

De acordo com a Carta de Otawa de 1986, este conceito está associado a uma série de princípios norteadores que o caracterizam[5]. Primeiramente, como um conjunto de valores (vida, saúde, solidariedade, eqüidade, democracia, cidadania, desenvolvimento, participação e parceria), mas trata-se, sobretudo, de uma combinação de estratégias (do Estado, da comunidade, de indivíduos, do sistema de saúde e da parceria intersetorial) visando à responsabilização mútua para os problemas e as soluções.

Outro princípio a ressaltar na Carta de Otawa é a valorização do conhecimento popular e da participação social decorrente deste saber, o que vem a consistir na base da formulação conceitual e das práticas da promoção da saúde. A criação de ambientes favoráveis à saúde, do ‘entorno sadio’ vem à tona com a iniciativa das ‘cidades saudáveis’. Este campo implica o reconhecimento da complexidade das nossas sociedades e das relações de interdependência entre os diversos setores. A proteção e conservação do ambiente, o acompanhamento dos impactos e as mudanças no ambiente sobre a saúde e a criação de espaços que a favoreçam, como o trabalho, o lazer, o lar, a escola e a própria cidade passam, dessa maneira, a compor a agenda da saúde.

Outro aspecto importante encontrado na Carta de Otawa (1986) e também na Declaração de Sundsvall (1991) é o fato de ambas definirem o ambiente a partir de uma acepção ampla, abrangendo instâncias tanto físicas quanto sociais, econômicas, políticas e culturais. A criação destes ambientes mais favoráveis à saúde faz com que, principalmente em espaços menos desenvolvidos, onde os problemas de saúde das populações são mais evidentes, estudos sejam desenvolvidos no sentido de instrumentalizar o entendimento dos problemas e desenvolver as soluções possíveis.

As ações de promoção da saúde tratam de intervenções em situações de existência que expressam determinadas condições de saúde. Essas ações, geralmente intersetoriais, são estabelecidas através de processos de trabalho, que se concretizam em espaços sociais em que vivem as pessoas. Desse modo, a abordagem territorial tem-se mostrado útil para descrever estratégias e propor ações de promoção da saúde, destacando assim o espaço das cidades e das comunidades em geral e outros ambientes institucionais de encontros formais de pessoas, como o trabalho e as escolas, como campos mais freqüentes de atuação para a promoção da saúde.

Tanto a idéia de empoderamento[6] (como dizem os canadenses) ou, em outras palavras, o fortalecimento comunitário como a própria intersetorialidade, princípios básicos que sustentam a concepção da promoção da saúde, ajudam a incorporar ainda mais a questão do território no campo da saúde coletiva.

Em primeiro lugar, a abordagem territorial permite fazer ou implementar a integração entre os setores da gestão pública. Os diversos setores de atuação governamental na realidade não se integram, sequer conseguem se associar por si só. Cada um dos setores atua competitivamente em função de interesses que representam. Assim o setor saúde tem os seus interesses, bem como os demais setores – tais como o de transportes, a educação e a cultura –, com diferentes particularidades. O que na realidade integra os diversos setores é o território, portanto é necessário adotá-lo como categoria fundamental para a análise das condições de vida. Cada vez mais o território se torna um elemento precioso para a compreensão da dinâmica social, isto é, “da sociedade e seus territórios, sua história lá onde ela se faz” (Souza, 2004: 62) e, por conseguinte, fazer valer o reconhecimento do território e suas implicações na organização das ações de saúde. O geoprocessamento, como veremos mais adiante, a cartografia e as imagens de satélite são recursos técnicos que possibilitam e potencializam enormemente o reconhecimento do território e a organização das práticas de saúde.

Quando adotamos o território e o uso que as pessoas em cada lugar fazem dele, podemos visualizar de forma mais clara a complexidade, a interrelação que existe entre as coisas que necessitamos para viver. O reconhecimento do território, neste sentido, torna-se um instrumento básico para a adoção de políticas de organização das ações de saúde.

Contudo, não podemos implementar políticas de saúde sem levar em consideração as especificidades de cada território, seja ele municipal, estadual ou federal. Promover a saúde instituindo programas setoriais ‘para todos’ pode vir a ser um equívoco. Políticas únicas, na maioria das vezes, não atendem às diversidades e particularidades territoriais. Normalmente, a localização dos serviços voltados para o social não se vale dessa análise do território, mas são conduzidas pelos interesses muitas vezes políticos eleitoreiros.

Portanto, não basta implementar ações setoriais, é preciso que se faça valer tudo aquilo que é necessário e fundamental para a vida humana em um determinado lugar. A interação e articulação entre todas as coisas é que fará daquele lugar um lugar bom para se viver, enfim, um lugar saudável (Souza, 2004).

Podemos encontrar também estreita relação entre as possibilidades da análise do uso do território e a implementação de ações na saúde coletiva, no que diz respeito ao ‘empoderamento’ (ou fortalecimento comunitário). Aqui, a questão local novamente emerge para fazer valer esta relação entre saúde e território.

O empoderamento, por sua vez, é a condição que uma pessoa, um grupo social ou uma comunidade tem de ampliar, sistematicamente, sua capacidade de empreender ações, negociar e pactuar com outros atores sociais a favor do bem comum, como também de se fazer ouvir, de ser respeitada e de agir coletivamente para resolver problemas e suprir necessidades comuns.

Como vimos, os problemas de saúde não se resolvem somente através do setor saúde. Hoje, precisamos cuidar do território, da ‘saúde do município’, além da saúde das pessoas, e, para que isso aconteça, exige-se que as pessoas que lá vivem participem da definição dos problemas prioritários e de sua resolução, incluindo aqui também o reconhecimento das suas potencialidades. É a partir do fortalecimento da solidariedade local que podemos pensar as intervenções, tomando a população como sujeito, inserindo-a nos processos, estimulando o compartilhamento de decisões e a responsabilidade cidadã.

Para o geógrafo Milton Santos (1999), é paradoxal que o processo de globalização nos faça redescobrir a dimensão do corpo humano – que se revela como uma certeza materialmente sensível – ao mesmo tempo que intensifica a experiência da fluidez, da velocidade e a referência a lugares e coisas distantes. Esse movimento reconduziu a relevância da dimensão local nos processos de planejamento e intervenção e também, como não poderia deixar de ser, no cenário científico, aproximando os verdadeiros significados da realidade social através da consideração do cotidiano. Para ele, essa socialidade no cotidiano será tanto mais intensa quanto maior a proximidade entre as pessoas envolvidas. A proximidade local interessa, assim, não apenas como uma distância cartesiana entre objetos no território, mas como uma certa contigüidade física entre pessoas em uma mesma extensão, em um mesmo conjunto de pontos contínuos vivendo com a intensidade de suas inter-relações. Acrescenta, ainda, o autor que essas características fundam a escala do cotidiano, e seus parâmetros são a co-presença, a vizinhança, a intimidade, a emoção, a cooperação e a socialização com base na contigüidade, reunindo na mesma lógica interna todos os seus elementos: pessoas, empresas, instituições, formas sociais e jurídicas e formas geográficas. O cotidiano imediato, localmente vivido, traço de união de todos esses dados, é a garantia da comunicação.

Dentro desta reflexão é que localizamos a importância da relação da solidariedade com a questão do território local para a implementação de políticas de saúde. A solidariedade é um atributo humano que se constrói, neste mundo de hoje, cada vez mais justamente nos lugares de vida. São as pessoas comuns que tomam a iniciativa da solidariedade, especialmente lá onde elas vivem.

No entanto, como diz a geógrafa Maria Adélia de Souza (2004), a solidariedade se manifesta sob diferentes formas: desde a mais generosa para ajudar aquele que precisa, até a solidariedade organizada para se relacionar politicamente com as instituições, com as empresas e os governos. É deste modo que poderemos inserir as pessoas nos processos de planejamento e intervenção, pois tudo isso passa a ser ingrediente de política pública, tornando assim fundamental a reflexão sobre a questão território e saúde como base das políticas de saúde.

No Brasil, a divulgação dessas propostas se encontra e se articula com o debate sobre os modelos de atenção à saúde, principalmente com a proposta de ‘vigilância em saúde’, um dos temas fundamentais que subsidiam a formulação de políticas e estratégias no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS).

 


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