Nos dias 10 e 11 de março, a Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz) promoveu o Seminário "Gestão da Atenção Especializada no SUS: desafios e perspectivas", um espaço para pensar os rumos da atenção especializada no país. O evento marcou o início dos Cursos de Especialização Lato Sensu e Especialização Técnica em Política, Planejamento e Gestão, bem como do Curso de Qualificação Profissional em Gestão Hospitalar.
Na mesa de abertura, Anamaria Corbo, diretora da EPSJV, ressaltou que o lançamento dos cursos faz parte de uma estratégia de ampliar e fortalecer a gestão no âmbito no SUS. “Estamos respondendo uma necessidade muito importante de qualificação de todos aqueles trabalhadores que estão na gestão do sistema de saúde. A grande discussão é que quando pensamos em gestão, discutimos os aspectos das necessidades concretas do serviço, mas se não tivermos uma visão crítica, não conseguiremos transformar a realidade, que é absolutamente desigual no nosso país. Temos que discutir qual concepção de estado que estamos falando, qual sentido do público, de que SUS estamos falando... O gestor tem que ter clareza das lutas que são travadas no âmbito desse estado”, destacou.
A diretora apresentou ainda alguns dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES), de 2024, reunidos pelo Observatório dos Técnicos em Saúde, que evidenciam que os técnicos são formados principalmente pelo setor privado de ensino, que é responsável por cerca de 80% das matrículas na formação técnica em saúde. “Estamos disputando a formação no âmbito público. Defendemos que cada vez mais as escolas do SUS e os Institutos Federais têm que fazer formação para o SUS e cada vez menos o Ministério da Saúde tem que financiar recursos de formação para o setor privado. O que defendemos é um SUS público e estatal. Nosso desafio agora é como podemos ampliar essa formação para podermos ter massa crítica e disputar a concepção de sociedade que precisamos para dar conta da realidade brasileira”, concluiu.
“Você não é gestor de cima para baixo. Ainda mais no campo da saúde onde você tem uma multiplicidade de atores com diferentes interesses. A compreensão que orienta essa formação que vocês terão é que gestão em saúde se faz imerso na realidade, de maneira situacional”, continuou Juliano Lima, diretor Executivo da Fiocruz, saudando o esforço da EPSJV em colocar à disposição do SUS uma formação que irá contribuir muito para a rede de saúde: “Nesse sentido, temos que pensar para além e nos forçarmos a refletir quais mecanismos podemos colocar em marcha para ampliar essa iniciativa”.
Sobre a escolha feita para o seminário e o início dos cursos, Juliano acredita que é um esforço do estado brasileiro para enfrentar uma agenda que é complexa e difícil. “Este é maior esforço governamental de ampliação do acesso em um dos vários gargalos do SUS, que é a atenção especializada. Isso não é exclusivo ao Brasil, mas aqui é muito mais desafiador, por ser um país continental e marcado por profundas desigualdades”, afirmou.
Para encerrar a mesa de abertura, Rodrigo Oliveira, diretor do Departamento de Estratégias para a Expansão e Qualificação da Atenção Especializada (DEEQAE), do Ministério da Saúde, celebrou a aproximação que a academia tem com o sistema de saúde. "O diálogo é importante para corrigir alguns rumos pontuais e, principalmente, para subsidiar a sociedade nos instrumentos necessários na formação sobre o “Agora Tem Especialistas”; para debater, de fato, o programa e não a sua superfície. A academia tem um papel importante nisso”, destacou.
Política Nacional de Atenção Especializada e o programa Agora Tem Especialistas
“O pensamento crítico é constituinte da Escola Politécnica, assim como é o pensamento da Reforma Sanitária brasileira. Então, nós queremos debater criticamente as propostas que estão sendo implementadas sobre a Atenção Especializada. Isso não quer dizer que não tenhamos a absoluta solidariedade e sinergia com os esforços que vem sendo instituídos pelo Ministério da Saúde, no sentido de dar respostas para esse que tem sido um dos grandes gargalos do sistema”. Foi com essas palavras que a professora-pesquisadora da EPSJV, Ingrid D'avilla, deu início à mesa “Política Nacional de Atenção Especializada e o programa Agora Tem Especialistas: potências e desafios”, dedicada a discutir diretrizes, disputas e caminhos possíveis para a consolidação da atenção especializada no SUS. Além dela, que mediou o debate, também estiveram na mesa: Rodrigo Oliveira e Francisco Junior, farmacêutico do SUS e ex-presidente do Conselho Nacional de Saúde.
Em sua fala, Rodrigo Oliveira destacou que o fenômeno do aumento da expectativa de vida e redução da natalidade no Brasil tem mudado o perfil das doenças que o país tem enfrentado nos últimos 30 anos. “O sistema de saúde é demandado para organizar ações para dar conta desse perfil de doenças. Porque o sistema de saúde tem vários objetivos, mas ele tem um que não abrimos mão, sobre o qual ele é avaliado inclusive, que é a sua capacidade de melhorar a qualidade de vida e reduzir a mortalidade. Temos um longo caminho para enfrentar, principalmente, quanto ao acesso à atenção especializada”, comentou. Ele exemplificou: “Hoje, grande parte das mortes de cânceres são do tipo que a ciência e a medicina já têm tratamento, como câncer de mama, colo de útero, próstata, colorretal, pulmão (se diagnosticado no início) e gástrico. O problema e o desafio desses cânceres para o sistema de saúde diminuir a mortalidade não é a capacidade da sociedade brasileira de tratar essa questão. O principal fator que muda uma história de uma pessoa que tem câncer, dentro desses seis que falei, é se ela foi diagnosticada no tempo adequado ou não”.
Ainda sobre desafios da atenção especializada nas redes de atenção à saúde no SUS, Rodrigo destacou o histórico de subfinanciamento considerado aquém das necessidades do sistema, com demandas maiores que ofertas, além das desigualdades históricas importantes. “Temos necessidade de reforçar o financiamento da atenção especializada sem deixar de lado o financiamento da atenção primária; temos o desafio do tempo de espera - a fila é democrática e faz parte da organização de um sistema universal. O problema é quando essa fila vira barreira de acesso”.
Ele apontou ainda a má distribuição de médicos especialistas, que justifica o programa. “O Brasil é desigual. Os profissionais estão concentrados nos centros urbanos”, afirmou, completando que enquanto a região Norte tem menos de 75 especialistas a cada 100 mil habitantes, a região Sudeste tem mais de 200. “O Programa Agora tem Especialistas, com apoio do Governo Federal, organiza um processo de expansão da oferta. Os objetivos são reduzir o tempo de espera no SUS por consultas, exames e cirurgias especializadas; e ampliar o acesso da população ao atendimento de alta e média complexidade”, concluiu.
Em seguida, foi a vez de Francisco Junior, que trouxe uma reflexão sobre os fundamentos e as contradições do SUS. Em sua fala, ele afirmou que o SUS representa “a experiência mais avançada e mais vitoriosa de sistema público de saúde no mundo”, destacando seu caráter universal e integral como conquistas históricas.
Ao mesmo tempo, fez contrapontos importantes ao cenário atual. Segundo ele, nenhum país conseguiu sustentar um sistema universal e integral de saúde orientado pela lógica de mercado. Como exemplo, citou os Estados Unidos, que, lideram os gastos em saúde no mundo e figuram entre os sistemas mais excludentes, justamente por adotarem essa lógica.
Francisco também chamou atenção para os desafios internos do SUS. Para ele, embora o sistema tenha sido concebido como público, hoje não se configura majoritariamente dessa forma. “O privado, principalmente na alta complexidade, já é maioria dentro do SUS”, afirmou, apontando para a crescente presença do setor privado em áreas estratégicas da atenção à saúde.
Ainda tratando dos desafios e das chamadas “soluções” apresentadas para o SUS ao longo dos anos, Francisco Junior fez críticas ao uso recorrente da contratação de serviços privados como alternativa para responder a demandas imediatas. Ele destacou que, historicamente, a incorporação de leitos e serviços especializados da rede privada foi sendo adotada de forma substitutiva, e não complementar, ao sistema público. “Era muito comum um gestor afirmar que é preciso atender imediatamente determinada demanda e que só há uma saída: contratar o serviço privado”, relatou. Para ele, esse tipo de resposta, embora frequente, acaba por reforçar a dependência do setor privado e fragilizar a consolidação de uma rede pública robusta. Francisco também fez questão de explicitar sua posição no debate: “Eu defendo a saúde paulatina e totalmente estatizada”, afirmou, ao reforçar a necessidade de fortalecimento estrutural do SUS como sistema público, universal e integral.
Modelos de organização
O segundo dia do Seminário, 11 de março, aconteceu no âmbito das atividades de paralisação dos trabalhadores da Fiocruz. A primeira mesa foi mediada pelo professor-pesquisador da Escola Politécnica, Denis Stauffer, que também compõe a coordenação do curso. Para debater sobre “Modelos de organização da Atenção Especializada e dilemas contemporâneos da regionalização”, foram convidados os professores Cristian Fabiano Guimarães, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp); e Patty Fidelis, da Universidade Federal Fluminense (UFF); além de Priscila Rabelo, representando o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS).
“Não temos como, ao pensar uma estratégia para melhorar a regionalização e a Atenção Especializada no SUS, não levar em conta a questão da configuração territorial e densidade populacional, que diz respeito à singularidade dos diferentes territórios”, afirmou o professor Cristian, ao apresentar uma pesquisa que coletou dados nas cinco macrorregiões brasileiras e que revela como, apesar de ser uma estratégia estruturante do SUS, a regionalização se mostra bastante fragmentada, com desigualdades territoriais, especialmente na oferta, e com uma concentração marcante nos grandes centros urbanos.
“É necessário levar sempre em conta os marcadores da diferença e as singularidades territoriais para produzir o cuidado”, destacou ele, dando exemplos dos resultados da pesquisa sobre as diversidades regionais tanto geográficas quanto de organização da governança entre o sul e o norte do Brasil. “Não dá para pensar uma estratégia homogênea e única para todo o país porque nós somos muito diferentes”.
Em consenso com essa linha, a professora Patty Fidelis defendeu que o financiamento público é um elemento-chave para assegurar a sustentabilidade e contextualização dos serviços de saúde, como no caso das Redes de Atenção à Saúde (RAS), garantindo a integralidade, um dos princípios do SUS. “A falta de financiamento vai minando a qualidade e abrindo espaço para que a iniciativa privada sem qualidade ocupe. Muitos estudos mostram que um investimento maior em uma Atenção Primária em Saúde (APS) robusta tem efeitos positivos sistêmicos na saúde da população, mas nunca apartados da concepção de redes”, justificou.
Já Priscilla Rabelo, representante do CONASS, apresentou propostas que buscam viabilizar o rompimento de barreiras de acesso aos serviços de saúde. Uma delas se baseia no funcionamento do percurso de implantação da planificação da Atenção à Saúde com base no modelo PASA (Ponto de Atenção Secundária Ambulatorial), que pensa em estratégias e ações de integração entre a Atenção Primária e a Atenção Especializada no SUS.
“A lógica do modelo da oferta precisa ser rompida porque é cruel. Eu preciso garantir acesso para as pessoas em um número suficiente de vagas que precisam. Para isso, eu preciso de uma programação ascendente. Ou seja, essas pessoas precisam ser identificadas, cadastradas, estratificadas na APS e daí, seja possível ter o dimensionamento adequado desse recurso para que ele não seja baseado na oferta (...) Se a gente implanta a estratificação, treina e faz regulação formativa, é possível que isso aconteça sem barreiras de acesso”, argumentou Rabelo.
Financiamento e relações público-privadas na Atenção Especializada
Já na parte da tarde, a segunda mesa trouxe como convidados: Fausto Santos, pesquisador da Fiocruz Minas; Leonardo Mattos, professor da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ); e Shirley Morales, enfermeira e representante da Federação Nacional dos Enfermeiros (FNE) e do Conselho Nacional de Saúde (CNS). A mediação ficou sob responsabilidade do professor-pesquisador da EPSJV/Fiocruz, Fábio Masi, que compõe a coordenação do Curso de Qualificação Profissional em Gestão Hospitalar.
No debate, que tratou do financiamento e das relações público-privadas na Atenção Especializada, a centralidade da discussão foram os riscos e desafios presentes nesse formato de relação público-privada no SUS. “Praticamente um quarto da população brasileira é beneficiária direta de planos de saúde”, afirmou o professor Fausto, que participou remotamente. A partir da apresentação de um histórico da regulamentação da estrutura legislativa dos serviços de saúde, ele argumentou que, dentre outros fatores, a liberação constitucional da participação do setor privado no SUS permite que interesses políticos e econômicos privados atravessem os processos de regulação do sistema público. “Outro fenômeno brasileiro é a questão da redução fiscal, que tira dos pobres para dar para os ricos. Isso significa mais de 30 bilhões de reais por ano, que deixamos de arrecadar em impostos, que poderiam ser utilizados como um fator de redução de iniquidades”, justificou Fausto.
Pensando a partir da perspectiva da Economia Política da Saúde, o professor Leonardo Mattos reconheceu que as políticas de saúde e os sistemas de saúde não são campos neutros, mas sim atravessados pelos conflitos políticos e sociais. De acordo com ele, o setor saúde tem em sua essência a contradição fundamental entre direito e mercadoria. “Temos uma tendência de que existem dois sistemas de saúde: público e privado. Na prática, não é isso que acontece. Esses sistemas estão profundamente interconectados e são interdependentes”. Segundo Leonardo, para pensar em soluções estruturantes para a ampliação do acesso universal na Atenção Especializada, é preciso responder e navegar entre as tensões e contradições dessas relações entre público e privado. “Se eles [os sistemas] competem por recursos financeiros e assistenciais, se existe uma desigualdade de oferta entre o público e o privado, que se sobrepõe às outras desigualdades, se existem interesses políticos, econômicos e sociais em torno do SUS e dos sistemas privados de saúde, não é possível compreender uma coisa sem a outra”, alegou o docente da UFRJ.
“Cerca de 60% dos recursos em saúde estão empregados no setor privado, ou seja, mesmo quando o orçamento é público, ele é transferido para o setor privado porque existe essa privatização por dentro, como por exemplo, com as Organizações Sociais e outros formatos de contratualização de parcerias público-privadas”, alertou Shirley Moraes. Para a enfermeira, é muito importante que órgãos públicos, como o Conselho Nacional de Saúde, e entidades que fazem parte dos movimentos sociais realizem permanentemente avaliações das ações governamentais de investimentos satisfatórios, como por exemplo, recursos do Produto Interno Bruto (PIB) do país destinados ao setor saúde, mas dentro da esfera pública de administração direta. “Eu piamente acredito que, se a gente se organizar, a gente consegue fazer essa rediscussão para uma lógica de desprivatização. O interesse privado não pode prevalecer, no âmbito público, ao interesse da população brasileira”, concluiu Shirley.
Assista ao evento completo em https://www.youtube.com/watch?v=Flo0nhOkHSE