A primeira edição da pesquisa “Nascer no Brasil” coletou dados entre 2011 e 2012. No ano passado, dados preliminares da segunda edição começaram a ser lançados. Quais mudanças ocorreram, nesse intervalo?

Em primeiro lugar, houve uma queda significativa na taxa de fecundidade: as mulheres estão tendo menos filhos. Isso é um ponto importante, porque o número absoluto de nascimentos diminuiu e continua diminuindo a cada ano.

Outra mudança relevante é o aumento da idade materna. A gestação na adolescência diminuiu em nível nacional, enquanto aumentou entre mulheres mais velhas [com mais de 35 anos]. Por conta disso, nos dados preliminares da pesquisa no Rio de Janeiro, observamos um crescimento no número de gestantes com problemas de saúde, como hipertensão e diabetes. O pâncreas pode não responder de maneira adequada, bem como a pressão arterial também pode aumentar, porque a dinâmica circulatória, digestiva, endócrina, tem uma exigência muito maior na gestação e a capacidade de adequação é maior quando as mulheres são mais jovens.

Atualmente com uma frequência maior de gestações tardias, novos desafios aparecem para a assistência pré-natal, porque demandará mais atenção especializada. Na saúde é assim: à medida que cumprimos algumas etapas — inclusive uma etapa boa, que é a redução da gestação na adolescência, outros problemas surgem. Embora estejamos com uma taxa de 12% de gravidez na adolescência no Brasil, podemos reduzir muito mais, para algo em torno de 5%, que é mais ou menos o que têm outros países vizinhos nossos.

Além disso, as mulheres a cada ano estão mais escolarizadas — isso é um dado que o próprio IBGE [Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística] também mostra — e nós vimos isso no “Nascer no Brasil II”. Ótimo para os bebês que estão nascendo de mães com mais instrução e a literatura mostra a importância da escolaridade materna para a saúde dos filhos.

Temos essas boas notícias, mas ainda temos as ruins. Não melhoramos tanto os nossos indicadores de mortalidade materna, de prematuridade, de baixo peso ao nascer e ainda tivemos um pico de óbitos na pandemia. Mesmo que os indicadores de oferta do pré-natal tenham melhorado, há desafios que precisamos resolver. Não podemos só melhorar a oferta do número de consultas, temos que melhorar também a qualidade do atendimento.

E quais foram os avanços na assistência ao parto e ao nascimento no Brasil?

Nós temos que celebrar as mudanças que aconteceram, tanto no setor público quanto no privado, e que foram fruto de políticas públicas desenvolvidas.

No setor público, a mudança do modelo de assistência ao parto está muito ligada ao esforço da Rede Cegonha (RC), que realizou um trabalho intenso nos estados para modificar a forma como as mulheres eram recebidas e para tentar implementar práticas recomendadas pelas revisões científicas, incorporadas tanto pela OMS [Organização Mundial da Saúde] quanto do próprio Ministério da Saúde. Foi um esforço muito grande em todos os estados, a Rede Cegonha tinha profissionais do nível federal que ficavam ligados às coordenações dos estados para trabalharem juntos as mudanças no modelo de assistência, e isso surtiu um efeito muito grande, porque nós tivemos uma melhoria muito expressiva nas boas práticas de atenção ao trabalho de parto.

As mulheres passaram a caminhar [durante o trabalho de parto], o que ajuda no desenvolvimento do parto, a se alimentar ou tomar líquidos, porque antes ficavam em jejum. Passaram também a receber métodos não farmacológicos para alívio da dor. Além disso, houve uma mudança importante relacionada à presença do acompanhante. Esse direito já existia quando publicamos a pesquisa ‘Nascer no Brasil I’, mas, naquela época, o acompanhante permanecia apenas em alguns momentos. Isso melhorou muito: mais de 70% das mulheres nesta segunda pesquisa tiveram acompanhante em tempo integral, enquanto, antes, esse percentual era de cerca de 18%, muito menor. Também aumentou — algo que identificamos em uma avaliação da Rede Cegonha — todo o esforço para que as mulheres fossem tratadas pelo nome, e não chamadas de forma impessoal, como ‘mãezinha’ ou ‘mãe’. Houve uma preocupação em personalizar a relação com ela. Foram melhorias expressivas para o conforto da mulher.

E o que se espera da Rede Alyne, iniciativa do Governo Federal lançada em 2024 como uma estratégia de atualização da Rede Cegonha?

A Rede Alyne, de alguma maneira, segue os preceitos da Rede Cegonha. Ela também dá muita ênfase à construção de centros de parto normal dentro dos hospitais e em unidades peri-hospitalares [como Casas da Gestante, Bebê e Puérpera (CGBP) e Centros de Parto Normal (CPN) peri-hospitalares]. Mas há um ponto importante que passa a aparecer com mais força agora e que não estava tão explicitado na época da Rede Cegonha: a redução da mortalidade materna. Esse tema sempre esteve em pauta, mas, na Rede Alyne, esse compromisso é mais forte, inclusive porque o Brasil vai ter que prestar contas dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável. Precisamos diminuir a mortalidade materna. O Brasil assumiu esse compromisso, e é vergonhoso que ele não seja cumprido. Esse é um grande desafio.

Precisamos diminuir a mortalidade materna. O Brasil assumiu esse compromisso, e é vergonhoso que ele não seja cumprido. Esse é um grande desafio.

Enquanto a Rede Cegonha contou, à época, com financiamento para realizar obras nas maternidades e promover melhorias importantes, inclusive com investimentos nas ambiências, obras e até na compra de itens, como cadeiras para acompanhantes, a Rede Alyne, ao que me consta, tem tido pouco apoio financeiro para viabilizar suas ações. Isso ocorre em um contexto em que o financiamento da saúde é bastante limitado. Precisaríamos de muito mais recursos para dar conta do tamanho do desafio. Nesse sentido, a Rede Alyne acaba ficando fragilizada, porque não dispõe de um financiamento à altura da sua tarefa. O Ministério vem trabalhando essas questões nos estados, mas é preciso recurso para que tudo isso, de fato, aconteça.

Em 2021, durante a pandemia de covid-19, a mortalidade materna no Brasil alcançou a taxa de 107 mortes maternas para cada 100 mil nascidos vivos, segundo o Painel de Monitoramento da Mortalidade Materna do Ministério da Saúde. Quais fatores ajudam a explicar esse aumento durante a pandemia? E  qual é a situação do país hoje?

A pandemia foi uma calamidade social. As unidades de saúde fecharam durante um tempo, e as mulheres que estavam grávidas não tiveram assistência pré-natal adequada. Em parte, porque as unidades estavam fechadas e, em parte, porque elas tinham medo de sair de casa. Então, primeiro: sem consultas suficientes, mulheres ficaram doentes, hipertensas, e nem descobriram. Segundo: as cirurgias eletivas foram paralisadas no país durante dois anos. Havia insuficiência de leitos para atender as pessoas e as mulheres também padeceram da falta de qualidade no atendimento, por excesso de demanda. Terceiro, as mulheres grávidas e principalmente no puerpério, foram atendidas, quando ficaram mais graves, em UTIs [Unidades de Terapia Intensiva] sem [profissionais com] experiência com gravidez. A grávida tem um organismo modificado. E, como não tinha obstetra nas UTIs, isso ampliou o risco de morte. Por último, no Brasil, tudo que complica é levado para a cesariana.

Acha-se que a cesariana é uma solução para o neném nascer. Ocorre que a covid-19 é uma doença tromboembólica [que aumenta o risco de formação de coágulos no sangue, que podem levar a complicações graves como um Acidente Vascular Cerebral (AVC), por exemplo] e a cesariana pode levar ao tromboembolismo. Isso foi uma junção fatal.

Depois da pandemia, voltamos mais ou menos para o padrão anterior, mas não houve uma mudança expressiva. E isso é muito triste, porque temos uma mortalidade redutível enorme. A primeira causa de morte é a doença hipertensiva, e muita coisa pode ser feita no pré-natal para que essas mulheres não cheguem à maternidade com a pressão arterial descompensada e tenham complicações. O tratamento e o acompanhamento, como devem ser feitos, evitariam essa quantidade de complicações que vão redundar em óbitos e em casos de morbidade materna grave.

Precisamos de um investimento fortíssimo na melhoria da atenção pré-natal e da atenção às emergências obstétricas nas maternidades. Os profissionais e as condições nas maternidades precisam melhorar. Porque medicamentos e insumos, o SUS disponibiliza relativamente bem, mas é preciso saber tratar os casos graves com muita adequação temporal. Quando uma mulher grave chega, muitas vezes ela não demora para entrar na maternidade, mas demora depois para ser atendida dentro do hospital. E quando a mulher tem algum nível de gravidade, qualquer minuto perdido é crucial. Precisamos investir para reduzir a mortalidade materna nas emergências obstétricas, lidando com esses casos graves, como tendo responsabilidade de fazer uma abordagem imediata, sem nenhum atraso.

Precisamos de um investimento fortíssimo na melhoria da atenção pré-natal e da atenção às emergências obstétricas nas maternidades.

Também precisamos reduzir as cesarianas, porque trazem complicações. Temos estudado isso ao longo de quase 20 anos e sabemos que a cesariana aumenta as chances de associação com todos os indicadores de desfechos negativos no parto: morte materna, ao near miss, à morbidade grave e à prematuridade. E o Brasil tem cesariana em excesso. Não estamos falando de uma cesariana necessária — isso é maravilhoso que exista —, mas do excesso, do contingente de cesarianas desnecessárias, sem indicação clínica. Hoje, quase metade dos partos é por via operatória, e uma grande quantidade de mulheres acaba tendo complicações, porque é uma cirurgia: pode causar infecção e tem uma perda sanguínea maior do que um parto vaginal. A quantidade de partos vaginais é baixa, 52% [no SUS, segundo a pesquisa] é baixo. Deveria ser de 80%, no mínimo.

O bebê também tem mais complicações quando nasce de cesariana: vai mais para UTI, muitas vezes sem necessidade. Nenhum país precisa de quase 50% de cesarianas para ficar bem. Precisa de no máximo 20%, para atender as complicações obstétricas.

Além disso, a assistência pré-natal tem problemas de qualidade, e ela faz diferença. Qualquer análise que compare mulheres que não fizeram pré-natal com as que fizeram mostra uma diferença enorme nos resultados. Mesmo com os problemas e as insuficiências que ela tem, a assistência pré-natal faz uma diferença expressiva. Se não tivéssemos o pré-natal, a nossa mortalidade seria maior.

A pesquisa indica que a mortalidade materna entre mulheres negras é quase o dobro da observada entre mulheres brancas. De que forma o racismo estrutural e as desigualdades sociais influenciam a experiência
do parto?

As mulheres negras são mais pobres, têm piores condições de vida e acabam, por conta dessas condições — que são fatores de risco —, tendo maior mortalidade. A pobreza, a falta de proteção, a falta de atenção adequada e a discriminação que existe na sociedade formam um conjunto de fatores que fazem a mortalidade ser maior entre elas, o que é um absurdo.

São mulheres menos cuidadas, menos olhadas. No “Nascer no Brasil I”, nós encontramos um excesso de gravidez pós-termo em mulheres pretas [quando a gestação atinge ou ultrapassa 42 semanas completas], que é um risco tanto para a mãe quanto para o bebê. Quer dizer, não se interviu quando deveria intervir.
Por isso, é preciso fazer um programa dirigido para cuidar dessas mulheres de uma forma diferenciada. Isso é realmente necessário no Brasil, porque essa desigualdade é inaceitável. Precisamos de uma política voltada para este grupo populacional, que já experimenta tanto sofrimento na própria vida, e continua morrendo por causas evitáveis.

Ainda de acordo com os dados da pesquisa, 65% das mulheres no estado do Rio de Janeiro relataram ter sofrido ao menos um tipo de violência obstétrica. Esse é um padrão que se repete em outras regiões do país? Também é possível traçar um perfil das mulheres que mais sofrem violência obstétrica?

A violência contra a mulher está presente no cotidiano da sociedade brasileira. Basta ver o que está acontecendo com o feminicídio. As mulheres são rotineiramente violentadas, e no parto isso também acontece.

É importante também lembrar que as mulheres estão mais instruídas, o que faz com que elas tenham mais capacidade de perceber a violência e ter menos tolerância a ela.

O que aconteceu no estudo do estado do Rio de Janeiro, que mostrou 65% de violências obstétricas é que cerca de 40% dessas referem-se aos toques vaginais, que não precisam ser feitos com tanta frequência. Antigamente, o corpo das mulheres eram um “espaço de treinamento” para estudantes nos hospitais públicos, nos quais se faziam excessivos toques. Hoje, isso não é recomendado. Por quê? Porque aumenta muito a chance de contaminar o líquido amniótico por bactérias e aumenta a dor. Então, não é para fazer muito toque, tem que observar pelas contrações, pelos intervalos. De vez em quando pode ser necessário conferir, mas não o tempo todo. As mulheres hoje não aceitam mais isso, que mexam no corpo delas sem pedir licença e sem explicar por que estão mexendo.

O corpo da mulher era visto como “terra de ninguém”. E, à medida que elas são mais escolarizadas e respeitadas dentro das maternidades, aumenta a intolerância a esse tipo de prática. Esse dado é um sinal ruim, que tem a ver com a falta de respeito nessas relações, e, ao mesmo tempo, é um sinal bom, porque as mulheres não toleram mais essas coisas.

As doulas, profissionais que oferecem apoio físico, emocional e informativo às mulheres na gestação, no parto e no pós-parto, são destacadas pelo “Nascer no Brasil II” como importantes para melhorar a experiência do parto. O que os dados dizem sobre esse impacto?

Nós vimos no estudo do Rio de Janeiro que tínhamos quase 5% de presença de doulas no setor privado, e algo em torno de 2% no setor público. É pouco. Mas as mulheres que contaram com uma doula tiveram quatro vezes mais chance de terminar o trabalho de parto em parto vaginal. Ou seja, esta profissional foi um elemento de diferenciação no acompanhamento da mulher.

Deveríamos ter mais doulas no Brasil. Elas travam uma luta muito grande, vão se formando, buscando se profissionalizar. É um trabalho que merece muita ênfase.

Ainda estamos organizando os primeiros dados nacionais. Então, vamos olhar essa questão com muito cuidado. Mas o que aparece até agora é essa associação muito forte entre a presença da doula e o desfecho em parto vaginal para as mulheres que entraram em trabalho de parto. Isso faz uma diferença muito grande. Deveríamos ter mais doulas no Brasil. Elas travam uma luta muito grande, vão se formando, buscando se profissionalizar. É um trabalho que merece muita ênfase.

Sobre as condições do parto, na primeira edição do inquérito apenas 9% dos partos eram realizados em posições verticalizadas (como de cócoras, sentada ou em pé), percentual que subiu para 29% na segunda edição do estudo. No mesmo período, a realização de episiotomia (corte no períneo durante o parto) caiu de 47% para 7%, e o uso da manobra de Kristeller (pressão manual aplicada por um profissional de saúde na parte superior do abdômen da mulher no momento da saída do bebê) diminuiu de 36% para 9%. Esses dados indicam uma mudança positiva na cultura da atenção ao parto no Brasil?

Tudo melhorou bastante. Foi uma mudança que acabou contaminando o setor privado também, e isso foi muito legal. A atenção ao parto vaginal no setor privado sempre foi muito pequena, porque chegava a quase 90% de cesarianas, e eles melhoraram. Hoje estão com cerca de 18% de parto vaginal. Ainda é pouco, mas é uma melhora. A atenção ao parto vaginal, quando ele ocorre — porque ainda é pouco —, passou a ter uma qualidade muito melhor. Vimos isso no Rio de Janeiro, inclusive no interior. O setor privado realmente fez uma mudança, e isso também está ligado a uma política pública desenvolvida pela ANS [Agência Nacional de Saúde Suplementar], que é o “Parto Adequado”. Esse programa fez um trabalho entre os hospitais e as operadoras de planos de saúde, para que a mulher fosse central no seu parto, para diminuir intervenções desnecessárias e garantir um parto vaginal de qualidade.

Melhorou muito a questão do parto em posição verticalizada, em que a mulher tem mais força para ajudar no período expulsivo do bebê. Melhorou também a questão da episiotomia, que é aquele corte no períneo da mulher, que não é mais uma recomendação de rotina. Antes, faziam muitas coisas sem evidência científica, uma verdadeira experimentação no corpo da mulher. Quando foram feitas as análises, viu-se que isso não fazia sentido, não ajudava em nada e, pelo contrário, podia até causar um corte maior do que o necessário. Isso diminuiu bastante. Hoje estamos com menos de 7% de episiotomia. Também diminuiu muito a manobra de Kristeller, que é empurrar o útero da mulher no período expulsivo, fazendo uma força para ajudar o bebê a descer. Isso causa um estrago no períneo da mulher, porque se coloca uma força brutal ali.

São práticas que diminuíram muito e temos que celebrar. Estamos hoje em uma posição muito melhor: temos mais respeito à mulher, além da promoção e oferta de uma atenção ao parto de acordo com as melhores evidências científicas.

Por fim, quais são os desafios hoje, no SUS, do pré-natal, do parto e do puerpério?

Melhorarmos a qualidade da atenção no pré-natal e no parto. O SUS é um espaço de proteção, no sentido de tentar oferecer igualdade de condições para a população mais pobre, garantir um bom acesso à saúde, promover a saúde, evitar o adoecimento, o agravamento e a morte. Só que tudo isso bate no limite dos problemas sociais do Brasil. Por mais que o SUS faça [sua parte], os resultados nunca vão chegar ao máximo se não houver melhora das condições de vida e se não houver redução das iniquidades sociais. Esses dois elementos são profundamente adoecedores. A população não consegue se beneficiar completamente das ofertas que o sistema de saúde faz por motivos múltiplos: pelas condições de vida como baixos salários, trabalho e moradia insalubres, alimentação inadequada, ausência de lazer, sofrimento psíquico pelo sentimento de inferioridade etc. Essas são questões fundamentais para que todas as entregas do SUS consigam, de fato, alcançar seus resultados plenos.