Por que o Brasil precisa de um Programa Nacional de Saneamento Indígena (PNSI)? Que especificidades esses territórios e populações têm que tornaram necessária essa iniciativa?

Os povos indígenas não devem ser considerados de forma homogênea entre si, muito menos entre as outras populações do campo, da floresta e das águas

O Estado brasileiro tem uma dívida histórica com os povos originários. O PNSI é fruto de uma mobilização que foi feita a partir do Programa Nacional de Saneamento Rural [PNSR], que já foi publicado em Diário Oficial e atende às populações do campo, da floresta e das águas. Ele também contemplava os povos indígenas, mas houve, de forma muito categórica, um questionamento por parte dos indígenas que estavam participando das reuniões regionais do PNSR no sentido de que o saneamento indígena e as terras indígenas possuem especificidades. Não só possuem vulnerabilidades específicas, como também potencialidades específicas, incluindo a forma como os povos indígenas se organizam. Ou seja, os povos indígenas não devem ser considerados de forma homogênea entre si, muito menos entre as outras populações do campo, da floresta e das águas.

Eu estava presente no momento mais evidente desse questionamento, que foi em uma das reuniões que ocorreu em Brasília. E foi exatamente por meio desse questionamento que nós encaminhamos, no diálogo, que haveria um subprograma específico para os povos indígenas. O que significava ter um subprograma específico, à época? Que deveria ter um processo de construção, inclusive, diferenciado, na ausculta dos povos indígenas, dada a sua diversidade nesse país continental chamado Brasil. Isso foi contemplado no PNSR. E a Sesai [Secretaria de Saúde Indígena, do Ministério da Saúde] avançou ainda mais na medida que transformou o subprograma em um programa. Como o PNSR está com dificuldades na sua implementação, como ainda existem indefinições quanto a isso, a Sesai e o Ministério da Saúde avançaram com a elaboração do PNSI.

O Programa enfatiza a importância do saneamento para essas populações, que [vivem em] áreas que têm a ver com as coleções hídricas, e as condições dos territórios que envolvem um conjunto grande de doenças. Os dados epidemiológicos sempre evidenciam que as crianças indígenas têm índice de mortalidade muito superior ao da população não indígena, por exemplo. E essa situação se agravou pela inoperância do governo federal anterior, em que houve uma completa desassistência a essas populações.

É um marco histórico

O PNSI fortalece as terras indígenas e precisa fortalecer também a própria Secretaria de Saúde Indígena, a Sesai, para que ela possa dar conta de uma população que é significativa e distribuída pelo país inteiro. Na medida em que a assistência [à saúde dessas populações] está sendo ampliada, em que cada vez mais, obras, projetos e polos-bases estão sendo implementados [em territórios indígenas], amplia-se também a necessidade de a Sesai ter não somente recursos financeiros como também capacidade de planejamento. E isso só pode ser feito por meio de um programa. Projetos são intervenções pontuais, localizadas, fundamentais. Mas a organização da ampliação da cobertura, inclusive dos sistemas de saneamento, exige uma melhoria dos processos de operação, manutenção e conservação, que somente um programa tem condições de dar conta. Por isso é que o PNSI vem no momento fundamental, é um marco histórico.

Você falou sobre as particularidades dos territórios indígenas que tornaram necessário um Programa de Saneamento específico. Mas eu queria perguntar se já houve algum avanço em relação ao saneamento dos territórios indígenas com o próprio PNSR, o Programa Nacional de Saneamento Rural, que já está em curso, ou se, ao se definir que haveria um PNSI, ele simplesmente deixou de tratar dessas áreas.

A Sesai está ampliando as suas ações, não somente de assistência à saúde quanto de infraestrutura para garantir essa assistência. Você precisa de novas unidades de saúde para poder dar conta de diversos Dseis, os Distritos Especiais de Saúde Indígena. Então, estamos agora em plena fase de ampliação e entrega de novas unidades de saúde, o que sempre requer também estruturas de saneamento. O Programa [Nacional de Saneamento Indígena] foi uma demanda em que o Ministério [da Saúde] convocou a Sesai para avançar com esses processos, considerando a emergência das necessidades de saúde e de saneamento dos povos indígenas. [Para essas populações] temos uma Secretaria de Saúde específica, com a sua atribuição muito bem definida. Por outro lado, o PNSR [Programa Nacional de Saneamento Rural], ainda precisa ter algumas definições. Então, eu acho que a estratégia de avançar com o processo [do saneamento indígena] pode, inclusive, fazer o caminho inverso, pode evidenciar e catalisar a necessidade de o PNSR também avançar.

Os recursos sempre foram priorizados para as cidades e, mesmo assim, em áreas como as periferias urbanas, onde os modos de vida são rurais, isso também se traduz em déficits sanitários

Agora, claro que num país continental, quando nós consideramos essas populações de uma forma geral, temos desafios comuns. Por exemplo, o saneamento das cidades não é o mesmo saneamento das áreas [em que vivem] as populações do campo, floresta e das águas. Ou seja, existe um déficit histórico com relação a isso, o rural sempre foi considerado o não urbano, uma região não prioritária. Inclusive, isso faz parte da história da saúde e do saneamento. Os recursos sempre foram priorizados para as cidades e, mesmo assim, em áreas como as periferias urbanas, onde os modos de vida são rurais, isso também se traduz em déficits sanitários. O PNSR é um avanço importante, por isso a necessidade da sua institucionalização. Ele não se reduz a projetos e obras, existem ações estruturantes que são de gestão, planejamento, participação [social] e educação, que têm que acompanhar as obras, se não elas não ficam em pé.

Esse desafio, ao fim e ao cabo, se traduz na necessidade de integração dos trabalhadores do saneamento com os trabalhadores da saúde. Porque, numa perspectiva biomédica, esses campos são separados, e isso se traduz em perda de energia e recursos. Por outro lado, o saneamento indígena tem elementos de potencialidade diferenciados. Por exemplo, o único agente de saneamento que nós temos [é para os territórios] indígenas, o Aisan [Agente de Saneamento Indígena] que, junto com a AIS [Agente Indígena de Saúde], faz parte da equipe multiprofissional. Eles são indígenas. Isso faz diferença, sem dúvida, porque tem o debate da interculturalidade e porque são áreas, inclusive, que requerem preservação dos seus territórios e dos seus biomas.

Existe ou não uma relação direta entre preservação de bioma e preservação da água, em termos de quantidade e qualidade, ainda mais em mudança climática? Claro que sim! Então, um PNSI já nasce com o desafio de uma demanda reprimida. Mas é preciso que haja pesquisa que integre esses conhecimentos, se não as intervenções não terão a resolutividade necessária. Eu te dou um exemplo importante do que o PNSI provoca: foi constituída, por intermédio da Sesai, com apoio da Unicef, a Rede Nacional de Saneamento Indígena. Ela começou a se estruturar, eu já participei de algumas reuniões, que foram uma iniciativa da Sesai de articular as diversas instituições do país, entidades que já têm uma expertise na área de saneamento indígena, exatamente para integrarmos essas experiências e aproximar os serviços com as instituições de pesquisa e com a participação efetiva dos povos indígenas. Então, na medida em que o PNSI foi lançado exatamente na grande mobilização do Acampamento Terra Livre, isso potencializa a estruturação da Rede Nacional de Saneamento Indígena no sentido de fomentar a gestão e o planejamento. Agora vamos entrar numa nova etapa, da efetividade do programa. Porque não é uma questão somente de recursos financeiros, que precisam ser priorizados para as populações mais vulnerabilizadas. Precisamos fazer o que, historicamente, o país nunca fez, nunca tivemos um programa para esses povos.

Quando se fala em saneamento, a primeira imagem associada traz a referência da experiência urbana, que envolve tubulação, água encanada, sistemas de esgoto etc. Quando se fala de saneamento em territórios indígenas, localizados principalmente em áreas de mata e floresta, e voltados para povos com culturas e hábitos diferentes, do que nós estamos falando exatamente? Me dá exemplos de ações que podem promover o saneamento em áreas indígenas?

O Programa estabelece e fortalece a perspectiva de que o saneamento é um direito humano e de que é necessário atuar nas determinações sociais dos territórios

O país já tem uma experiência acumulada sobre as especificidades dos povos indígenas. Sabemos, em grande medida, os grandes desafios colocados. Agora, o PNSI nasceu exatamente de um processo participativo. Oficinas, estudos e diálogos contínuos com lideranças e movimentos sociais são imprescindíveis para qualificar o Programa. O Programa estabelece e fortalece [a perspectiva] de que o saneamento é um direito humano e de que é necessário atuar nas determinações sociais dos territórios, o que o PNSR também já dizia. Isso significa que essas tecnologias, a exemplo das tecnologias sociais, precisam ampliar as possibilidades, como, por exemplo, o aproveitamento de água de chuva, que nós estamos implementando no [território] Yanomami; que, diante da insegurança hídrica, isso deve vir junto com outros processos de captação de água, como a água subterrânea, as águas superficiais... E isso tem relação com a proteção de nascentes.

É o território que indica quais são as possíveis tecnologias a serem implementadas, não pode ser por meio de modelos padronizados que ocorrem nas cidades

As comunidades indígenas têm uma diversidade muito grande, inclusive populacional. Você tem aldeamentos com 50 famílias e tem comunidades com 3 mil habitantes. É preciso considerar, por exemplo, esse fator de escala e localização. É o território que indica quais são as possíveis tecnologias a serem implementadas, não pode ser por meio de modelos padronizados que ocorrem nas cidades. O fato de em muitas localidades a relação com a natureza ser muito próxima, faz com que o saneamento exija uma interação com a manutenção e proteção dos corpos hídricos, e isso tem muito mais potencialidade de ocorrer [nesses territórios] do que nas cidades, porque a relação com a natureza é diferente.

Não há saneamento e não há Vigilância em Saúde se não houver a proteção das terras indígenas

Por outro lado, nós sabemos que a contaminação química, seja pelo mercúrio ou pelos agrotóxicos, é um processo para além, inclusive, do saneamento e da própria saúde. Porque exige a ação de fiscalização e de vigilância do território para evitar a contaminação, se não as águas ficam comprometidas na sua própria tratabilidade. A Vigilância em Saúde tem um desafio muito grande no país, sabemos disso, mas os indígenas, na defesa do seu território, em muitas localidades, exercem uma vigilância indígena. Nos seus documentos, eles colocam claramente o interesse de participar, de acompanhar as ações do governo na defesa do seu território. Não há saneamento e não há Vigilância em Saúde se não houver a proteção das terras indígenas. E isso requer necessariamente uma ação intersetorial. Temos problemas no campo da educação dos povos indígenas. Ainda convivemos com escolas indígenas que estão em situações precárias de materiais, de recursos. Então, quando a Sesai afirma que precisamos de educação em saúde para o saneamento indígena, isso, sem dúvida, mobiliza não somente o setor de saúde, mas também os conselhos de saúde indígena, as escolas indígenas... Porque você tem um conjunto de vulnerabilidades que a determinação social da saúde identifica. O que o AIS, o Aisan e as equipes multiprofissionais mobilizam nas terras indígenas são as condições de vida de uma forma geral. Os corpos hídricos e os corpos indígenas são indissociáveis. O resultado disso vai além da saúde. Agora, o Programa tem um papel fundamental porque monitora o processo, trabalha indicadores de saneamento junto com os indicadores de saúde e outros. E é somente dessa forma que temos condições de avaliar a situação de saúde desses territórios.

Você já comentou sobre a incidência maior de diarreia em crianças indígenas do que na população em geral. Mas eu queria perguntar quais são os principais dados e indicadores sanitários que apontam a questão do saneamento como uma determinação da saúde dos povos indígenas no Brasil. Qual a importância desse Programa para a saúde dessas populações?

Eu vou começar com um exemplo bem simples para mostrar a diferença. Quando nós falamos de diarreia, a compreensão da população das cidades é uma, mas o resultado disso para as terras indígenas é muito mais grave, porque a diarreia compõe uma tríade que envolve ainda a desidratação e a desnutrição, podendo gerar óbito. Isso exige uma capacidade de resposta num tempo que requer atenção em saúde e um processo de vigilância. Porque se na própria comunidade indígena se tem uma assistência, um cuidado, o caso de diarreia pode ser resolvido, mas se postergar a atenção, pode gerar uma internação hospitalar e vir a óbito. Não pode ser um círculo vicioso. E é aí que entra o saneamento como uma barreira sanitária. Porque é exatamente nos componentes do saneamento que se permite eliminar essa doença que está num conjunto muito mais amplo que nós chamamos de DRSAI, Doenças Relacionadas ao Saneamento Ambiental Inadequado e que, para esse debate nosso, deveria ser DRSAII, Doenças Relacionadas ao Saneamento Inadequado Indígena. A Fiocruz publicou, recentemente, na Lancet Global Health, um artigo que mostra que crianças indígenas têm até 14 vezes mais chances de morrer por diarreia. É disso que se trata. Investir em saneamento também significa uma redução expressiva de recursos financeiros relacionados à atenção e aos custos relacionados com remédio.

Na medida em que o Programa é implementado, ele mostrará resultados de curto, médio e longo prazos para a inversão disso. As DRSAI englobam, por exemplo, as arboviroses, dengue, zika, Chikungunya. Ou seja, essas doenças precisam ser consideradas como problemas de saúde pública relacionadas ao saneamento. No senso comum, muitas vezes, consideram como questões separadas, mas elas são indissociáveis.

De acordo com a nova secretária de Saúde Indígena do Ministério da Saúde, 72% dos territórios indígenas não possuem acesso à água potável. E, segundo os dados do Censo 2022, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), 95,6% da população nas terras indígenas, que equivalem a mais de 545 mil pessoas, não tinha alguma das condições adequadas de saneamento, o que envolve abastecimento hídrico e destinação de esgoto e lixo. Eu queria que você comentasse esses dados.

Há coisas que às vezes os dados quantitativos não revelam. Vou dar um exemplo do metabolismo diferenciado que acontece nesses territórios. A questão dos resíduos sólidos, nas comunidades indígenas, não se resolve no final da linha, não se resolve pensando em como eu vou transportar o resíduo que eu tenho naquela comunidade. A questão começa com um problema de Saúde Pública que é o aumento do uso de ultraprocessados, que não são alimentos, no Brasil. Isso é um problema de Saúde Pública. O que significa o aumento do consumo de ultraprocessados nessas comunidades indígenas, em termos de saúde? Então, quando se discute o manejo de resíduo sólido, se temos um Programa intersetorial importante, devemos começar por dizer como garantir a soberania alimentar dos povos indígenas. Porque isso se traduz em redução [de consumo] de ultraprocessados, que é enfrentar a desnutrição, o que, no fim, como consequência, gera uma redução significativa dos resíduos sólidos que chegam à comunidade. Porque [os ultraprocessados] chegam, eles não estão lá, vêm das cidades, inundando as comunidades indígenas.

Veja: uma política de saúde como o saneamento precisa inclusive dialogar com a vigilância nutricional, que está no âmbito da atenção primária. Isso é uma necessidade do Brasil. Mas como nós aumentamos a lupa nas comunidades indígenas, isso mostra que o problema é muito mais grave. Eu reafirmo: é exatamente nessas comunidades que uma discussão de um resgate cultural e da soberania alimentar pode fazer com que se eliminem essas relações de dependência, valorizando os seus biomas e a forma como extraem a sua alimentação por meio da pesca, da caça e do extrativismo. Porque eles mesmos são bioconstrutores, plantam saúde, plantam seus alimentos. Essa é uma potencialidade dessas comunidades. E a intervenção da Saúde pode interagir com essa ênfase se sair do modelo biomédico e integrar saneamento com saúde. Envolvendo que atores? O AIS e o Aisan? Não apenas. É preciso envolver as escolas indígenas, que são uma potencialidade nos territórios, as lideranças indígenas das associações e lideranças espirituais.

Precisamos discutir conselhos das águas que podem aumentar a capacidade de proteção das coleções hídricas para que o saneamento seja mais adequado, aproveitando a própria capacidade organizacional que eles têm, porque eles têm uma vida comunitária, têm um nível de interação que as cidades perderam.

O Programa é um marco normativo e uma carta de intenções. O que precisa acontecer agora? Quais são os próximos passos? Em que ordem de prioridade?

Um programa desse requer atendimentos públicos significativos. Mas vou me ater às questões de curto prazo, que são imprescindíveis. Primeiro, a comunicação do Programa. Esse Programa precisa ser publicizado em nível nacional. Precisa chegar às aldeias indígenas, em todas elas. Se eu estou com um projeto de pesquisa na Amazônia, vou discutir uma tecnologia social de aproveitamento de água de chuva que os indígenas já fazem, vou ter que, num determinado momento, falar do Programa Nacional de Saneamento Indígena. Ou seja, o Programa vai permitir que esse debate integre as ações que já estão sendo executadas, mas isso só vai acontecer se ele for divulgado. E ele tem que ser divulgado com um plano de comunicação, inclusive bilíngue, que chegue às terras indígenas. Então, a primeira questão é a comunicação da publicação do Programa e do Programa em si. Esse Programa faz parte de uma política de Estado. Isso tem que ser deixado muito claro, é ação imediata. Porque assim se estabelece um compromisso político, que interfere, inclusive, no âmbito dos poderes locais.

A segunda questão é a sua implementação. Se você tem uma política, o ‘como fazer’ se dá através da sua regulamentação. E essa regulamentação tem que colocar claramente o papel estratégico da Sesai do Ministério da Saúde, que é responsável pela saúde indígena. Agora, como isso vai integrar as ações interministeriais? Isso tem que estar prescrito na sua regulamentação. Eu entendo que a constituição da Rede Nacional de Saneamento Indígena é uma ação prioritária. Porque envolve um conjunto de organizações, nacionais e internacionais, que têm experiência, que sabem da importância mundial desses povos para avançarmos com as pesquisas e com a sua implementação.

O lançamento do PNSI veio com o anúncio de um investimento de R$ 187 milhões por parte do governo federal. É suficiente?

A proposta orçamentária inicial já se mostrou insuficiente. Mas isso não significa que não há recursos financeiros. Essa dedução está equivocada. Exatamente porque no Programa se trabalha com cenários, prioridades, ações de curto, médio e longo prazo. E ele tem condições de trabalhar com isso, porque é um Programa mutatis mutandis, precisa o tempo todo ser revitalizado.

O problema de fundo é político. Se você tem um Congresso anti-indígena, como é que esse recurso vai ser viabilizado? Isso depende de uma avaliação perene desse processo. Essa é uma grande diferença do Programa para projetos: o elemento de continuidade e monitoração. Então, [a questão orçamentária] vai precisar ser readequada, inclusive considerando apoios internacionais. Mas para isso o Estado tem que mostrar que tem capacidade de gestão, que tem transparência e que os recursos conseguem ter resultados efetivos. Aí a gente consegue sair de um círculo vicioso para entrar num círculo virtuoso.

Nós temos que sair de uma situação de emergência permanente para entrarmos num outro patamar de ações estruturantes no país para a Saúde Pública avançar, reconhecendo o valor dos conhecimentos indígenas

Temos que sair só da denúncia, só da identificação da precarização, dos surtos epidêmicos. Nós temos que sair de uma situação de emergência permanente para entrarmos num outro patamar de ações estruturantes no país para a Saúde Pública avançar, reconhecendo o valor dos conhecimentos indígenas. Eles têm soluções e o Estado tem que saber ouvir as vozes dos territórios indígenas. A questão orçamentária não se resolve e nunca se resolverá apenas olhando qual é o aporte de recursos que está sendo previsto em um Programa.

Qual é o papel dos Aisan, os Agentes Indígenas de Saneamento, e o que muda na função desses profissionais com o PNSI? E o Agente Indígena de Saúde, AIS?

O Aisan não pode ser aquele que faz tudo

Nós já estamos identificando mudanças na compreensão do papel do Aisan e, principalmente, em como ele atua junto com toda a equipe multiprofissional. Isso é fundamental. E a gente identifica a mudança porque a Sesai está realizando processos formativos para o Aisan em escala nacional, colocando no seu conteúdo de formação uma visão mais ampla. O Aisan não pode ser aquele que faz tudo, que conserta as tubulações pequenas que algumas comunidades possuem. Ele tem que se integrar na equipe multiprofissional. Isso tem a ver com a concepção de saúde, para não ficarmos correndo atrás do rabo. Essa mudança já está acontecendo, estamos acompanhando nos processos formativos e nas publicações. Inclusive, a Fiocruz tem participado disso.

O Aisan só vai conseguir ter capacidade de organizar o debate do manejo das águas e dos resíduos quando sairmos de uma situação de saneamento precário e inadequado

O Programa, quando instaurado, vai conseguir identificar onde estão as lacunas no sentido de potencializar isso. Eu sempre gosto de dar exemplos: não pode ter carro-pipa para fornecer água para povos indígenas de forma perene. O carro-pipa é uma situação emergencial. O Aisan só vai conseguir ter capacidade de organizar o debate do manejo das águas e dos resíduos quando sairmos de uma situação de saneamento precário e inadequado. Não é inexistência [de saneamento] o problema somente. O problema são sistemas inadequados e precários. É preciso que os recursos venham direcionados para isso e que se saiba exatamente o papel de cada um: a proteção de uma nascente não cabe só ao Aisan. O que cabe é uma organização dos próprios indígenas que reconhecem o valor ancestral das nascentes.

O resultado disso coloca o Aisan como um educador em saúde e em saneamento. Isso, para o processo de trabalho deles, é fundamental. Porque, nas comunidades indígenas, é necessário que eles sejam reconhecidos como conhecedores e lideranças desse processo. Mas isso não significa substituir o papel da comunidade, das escolas ou das diversas ações que envolvem a aldeia. Ele não pode ser reduzido, por uma visão tecnicista, a um fazedor. Ele não é um auxiliar. A função dele precisa ser, por meio do PNSI, colocada como estratégica nesse processo. É isso que a experiência já mostrou e é por isso que [os territórios indígenas] são o único local que tem esses agentes, que são agentes públicos. E que, se forem reconhecidos pelo Estado, serão muito mais reconhecidos pelas aldeias indígenas.

Você integra o Grupo de Trabalho Águas e Saneamento (GTAS), da Fiocruz, que acompanhou o processo de construção do PNSI. Quais foram os principais pontos pautados pela Fiocruz nessa construção? Seja na consulta pública ou nas mesas de discussão, houve pontos que a Fiocruz tenha defendido que constassem do programa e que ficaram de fora ou vice-versa?

O GTAS conseguiu constituir uma força-tarefa para que, durante a consulta pública, não só se fizesse sugestões pontuais como se apresentasse uma verdadeira complementação do Programa. Porque teve uma decisão anterior que foi, no meu entendimento, muito bem-sucedida, de identificar, na própria Fiocruz, os profissionais que atuam na área de saneamento indígena. Esse movimento de reconhecimento interno colocou o saneamento indígena como uma pauta prioritária do GTAS. Foi isso que permitiu, no momento da consulta pública, antes, durante e depois, que nós déssemos contribuições.

É necessário destacar que isso também tem conectividade, por exemplo, com o AdaptaSUS, [iniciativa na qual] o saneamento também foi colocado como estratégico para o enfrentamento da emergência climática que afeta os povos indígenas. Essa continuidade da nossa incidência política deu uma musculatura que permitiu contribuir de forma propositiva, seja na consulta pública, seja na Rede Nacional do Saneamento Indígena, seja no Congresso da Abrasco [Associação Brasileira de Saúde Coletiva], no qual, de forma inédita, fizemos um fórum sobre saneamento indígena, em que a participação indígena foi muito significativa, numa integração muito grande com a Fiocruz e com a Sesai.

Agora, em resposta à sua pergunta, como nós ainda não tivemos acesso ao programa final, não temos como cotejar. Isso vai requerer um tempo nosso, de considerarmos três cenários: o que foi apresentado na consulta pública, as contribuições nossas e a resposta disso, atualizada na publicação do Programa. Esse é um exercício que teremos que dar conta.