Dicionário da Educação Profissional em Saúde

Uma produção:Fiocruz /EPSJV.





Tecnologias em Saúde

Lilia Blima Schraiber André Mota Hillegonda Maria Dutilh Novaes

Gênese do Conceito

Difícil será falar da gênese do conceito ‘tecnologia’ sem referir o conceito de ‘técnica’. Difícil também será separar o que a história reuniu: técnica e tecnologia na produção de ‘trabalho’.

No campo da saúde, observa-se uma redução usual da tecnologia a equipamentos, e mais, a equipamentos médicos. No entanto, a tecnologia deve ser compreendida como conjunto de ferramentas, entre elas as ações de trabalho, que põem em movimento uma ação transformadora da natureza. Sendo assim, além dos equipamentos, devem ser incluídos os conhecimentos e ações necessárias para operá-los: o saber e seus procedimentos. O sentido contemporâneo de tecnologia, portanto, diz respeito aos recursos materiais e imateriais dos atos técnicos e dos processos de trabalho, sem, contudo, fundir estas duas dimensões. Além disso, dado o grande desenvolvimento do saber técnico-científico dos dias atuais, este componente saber da tecnologia ganha qualidade estatuto social adicionais. Ao buscar precisar melhor estas condições, para explorá-las no trabalho em saúde, os estudos de Lilia B. Schraiber referem-se à tecnologia como saber que, se já tem a grande qualidade de propiciar atos técnicos (transformações das coisas por sua intervenção manual), é construído, valorizado e visto, sobretudo, pelo que possui de conhecimento complexo: “um conhecimento do tipo teoria. Diremos: uma teoria sobre práticas ou modos de praticar (...)” (Schraiber et al., 1999). Alguns autores chamam este saber de teoria científica das técnicas ou tecnologia – a ciência das técnicas (Gama, 1986; Lenk, 1990); outros, simplesmente ciência, sem diferenciar as ciências tecnológicas das ciências básicas, em razão da grande aproximação histórica entre ciência e técnica (Granger, 1994).

Técnica (techné), dirá Ricardo L. Novaes (1996), é o termo grego para designar uma ‘ordem de produção’ que pressupõe um engendramento, uma criação de modos de fazer, ‘engenho e arte’. Trata-se, assim, de um saber-fazer que é simultaneamente um fazer e um saber. Embora juntos na técnica, estas esferas foram alvo de valorização e desenvolvimento desigual ao longo da história, conferindo à própria técnica ora um sentido maior de saber, ora de produzir algo, sem nunca deixar de ser uma ação manual do homem.

No primeiro sentido, técnica é tomada na qualidade de engenho humano: “faculdade da arte, de criação daquilo que ela própria (a Natureza) não engendra, não importando os motivos pelos quais não o faz” (Novaes, 1996, p. 25). O saber, neste caso, está diretamente ligado à própria obra a ser criada (saber poiético). Atualizando-se na modernidade como saber do tipo científico, essa mudança irá conferir à técnica o sentido de uma intervenção manual cujo fundamento passa de um saber mais imediato e prático para, principalmente, um saber progressivamente complexo e produzido para o mundo prático, mas não imediatamente neste mundo prático: a Ciência moderna e seu modo de produzir conhecimentos com o estatuto de verdade. Em um segundo sentido, quando se toma a técnica da perspectiva de um fazer, é valorizada por produzir produtos, um ‘ofício’, um fazer que é gasto de energia do homem, e, pois, trabalho. É dele que deriva o produto ou “uma obra exterior ao agente, ainda que intelectualmente maquinada” (Novaes, 1996, p. 26).

A partir dos séculos XV e XVI, com a valorização do trabalho (ato de produzir produtos) e, enquanto parte do desenvolvimento histórico do capitalismo, ocorrem mudanças das relações entre a filosofia e a ciência, o trabalho manual e o intelectual, a teoria e a técnica, culminando com o abandono da concepção de ciência como verdade desinteressada em prol de sua acepção de conhecimento que nasce para o atendimento das coisas necessárias à vida (Rossi, 1989), resultando, no século XIX, na enorme importância do trabalho para a conformação da vida econômica e social.

Essa rearticulação ciência-técnica corresponde ao movimento que redispõe socialmente os artistas, os experimentadores e engenheiros, os médicos, em especial os cirurgiõesbarbeiros, os artesãos e os trabalhadores manuais, camponeses e posteriormente fabris, estabelecendo novas configurações e hierarquias entre as artes mecânicas e as liberais. Ao mesmo tempo, os saberes técnicos são apropriados como conhecimento erudito até que a ciência moderna, já nos séculos XVIII e XIX, separa e rejeita o saber prático, restando o trabalhador manual da grande indústria, por exemplo, como um agente de trabalho sem saber (‘útil’) (Schraiber et al., 1999).

De tal modo este caráter técnico ficou associado à ciência (na noção científico-tecnológica), que tanto mais valorizamos a ciência quanto mais represente uma aplicação, uma razão tecnológica regendo a produção de conhecimento (Ayres, 1995). Neste processo, sobretudo a partir do grande desenvolvimento dos equipamentos na segunda metade do século XX, a própria técnica revestiu-se de ciência (conhecimento complexo), tendencialmente expulsando saberes de outro tipo (Habermas, 1990). Esta associação atual da técnica com a ciência evita valorizarmos saberes práticos, ou artes (técnicas) diversas da técnica científica moderna.

No campo da saúde, todo este movimento de reorientação e nova qualificação da técnica dirá respeito à emergência do trabalho médico moderno, e corresponde, na esfera do trabalho manual em sua conexão com a técnica, à transformação dos ofícios, ofícios das ‘artes de curar’. Surge a ‘terapêutica clínica’ que reúne diagnose com intervenção manual, quando a medicina da modernidade, como nos aponta Roberto Passos Nogueira (1977), forja o médico clínico, seja este o da clínica médica ou da clínica cirúrgica, ao integrar cirurgiões-barbeiros com os físicos (os praticantes da medicina interna), unificando, respectivamente, artesãos de um ofício com médicos da erudição e da diagnose. Este movimento também é o do saber médico, quando a medicina das espécies patológicas passa a ser a clínica anatomopatológica (Foucault, 1977), um conhecimento sobre o corpo voltado à sua (útil) reparação. Os médicos clínicos passam a ser também agentes de uma técnica e a usarem, além da erudição e do raciocínio para o diagnóstico, suas mãos.

Este movimento tecnificador dá aos médicos novos sentidos para o uso de equipamentos: alguns, oriundos das precedentes artes de cura, gregas ou medievais, são ‘reaproveitados’; outros, novos, são criados ainda no século XIX. Mas também na medicina, dentro do movimento histórico mais global, será na segunda metade do século XX que se verifica a grande criação e incorporação de equipamentos e medicamentos. Constitui-se, então, a ‘tecnologia em saúde’, que é, sobretudo, ‘tecnologia de curar’.

De sua origem na modernidade a seu estabelecimento como conceito já nos anos 70-80 do último século, a ‘tecnologia em saúde’ é confundida com a própria tecnologia da medicina, e, num claro movimento de sobrevalorização da possibilidade de intervir, ou da criação desta possibilidade, até mais que a própria utilidade da técnica e seu produto, significou para muitos uma espécie de ‘bem em si mesmo’, corporificado na existência de equipamentos e de medicamentos. Os primeiros, principalmente, passam a ser o grande referente da noção de tecnologia. Será somente quase ao final daquele século que se busca definir saúde em sua positividade, a fim de conhecer os procedimentos de sua promoção – ‘tecnologias de saúde’ –, de forma separada, ainda que complementar e interdependente, dos procedimentos da medicina.

Desenvolvimento histórico do conceito

A partir da década de 1980 do século XX, desenvolvem-se abordagens que enunciam dois segmentos da ‘tecnologia em saúde’: os conceitos de ‘tecnologias de produto’ (equipamentos, medicamentos) e ‘tecnologias de processo’ (procedimentos). Estas abordagens constituem respostas à indiferenciação com que vinham sendo tratados esses componentes da tecnologia, mascarando a origem sócio-histórica das tecnologias de produto, que, conforme Novaes (2006), articulam-se de formas específicas em contextos históricos particulares, construindo processos complexos e ramificados em todas as etapas de sua criação e uso: pesquisa, desenvolvimento, inovação e incorporação e utilização nos serviços de saúde. Autores como Bruno Latour (2000) rejeitam o que consideram uma abordagem reducionista no estudo das tecnologias que desconecta as contingências sociais da operacionalização técnica.

No Brasil, os estudos de Maria Cecília F. Donnangelo (1975; Donnangelo & Pereira, 1976), dedicados à análise da medicina como prática técnica e social, abrem as oportunidades para a construção de um quadro teórico que não só examinará o proceder das intervenções nas práticas de saúde como perseguirá neles a historicidade e a socialidade dessas práticas, emergindo uma teoria do trabalho em saúde (Mendes Gonçalves, 1992). Voltada para o ‘processo de trabalho’, primeiro em medicina e posteriormente em saúde pública, nesta,

o conceito de ‘tecnologia em saúde’ ganhará novo estatuto. Apontará Mendes Gonçalves, em sua tese de doutorado de 1986 e publicada em livro, em 1994, a necessidade referente às práticas de saúde tomadas como trabalho social de aprofundar o conhecimento das ‘características internas’ (intra-técnica) dessas práticas, consubstanciadas com suas ‘características externas’ (o contexto sócio-histórico de sua produção). E a tecnologia passa a ser entendida como

“o conjunto de saberes e instrumentos que expressa, no processo de produção de serviços, a rede de relações sociais em que seus agentes articulam sua prática em uma totalidade social” (Mendes Gonçalves, 1994, p. 32).

Assim, da perspectiva da historicidade, este olhar, de referência marxista, contrapõe-se à tradição de conceber a medicina como prática tão antiga quanto a própria humanidade em seus propósitos e renovada, não pelos diferentes contextos sociais, mas tão-somente pela evolução dos conhecimentos e técnicas, consubstanciada essencialmente nos equipamentos. Já da perspectiva da socialidade, a teoria do trabalho em saúde rompe com a visão de que o modo de operar a prática e as relações correspondentes entre os indivíduos envolvidos seria situação derivada das tecnologias materiais. Ao contrário, o modo de vida em sociedade está inscrito no modo de ser das práticas em saúde, produzindo uma configuração geral de tais práticas, a qual é recriada em arranjos particulares nas especificidades das técnicas. Este lado ‘interno’ são os processos de trabalho, arranjos da técnica em medicina na organização social da produção dos serviços de saúde e que dão conta das múltiplas determinações de seu trabalho como também social. Este ‘interno’ são recriações, e não tão somente reflexos de seu ‘exterior’ (as políticas de saúde, os mercados de trabalho, a economia política do complexo médico-industrial, as ideologias ocupacionais, corporativas e as culturas profissionais, os movimentos sociais de reivindicação de direitos, de acesso e de consumo etc). Tais recriações estão condensadas no saber que orienta esses modos de produzir, técnica e socialmente, os cuidados. Este saber é definido como saber tecnológico ou saber operante do trabalho médico. ‘Tecnologia em saúde’ aparece, então, desdobrada em duas novas concepções: o saber que preside o modo de produzir os cuidados em saúde – ‘saber tecnológico’ em saúde – e o arranjo dos elementos técnicos plasmado em um modo de produzir – os modelos tecnológicos de organização do trabalho ou, simplesmente, ‘modelos tecnológicos do trabalho’ em saúde. Dessa formulação, deriva, em estudos voltados para a política de saúde, a noção de modelos tecno-assistenciais, ou, mais usual, modelos assistenciais em saúde.

Encontra-se também na produção de Mendes Gonçalves a identificação de dois específicos saberes tecnológicos em saúde da modernidade. Trata-se da epidemiologia, saber tecnológico do trabalho de saúde pública, e da clínica, saber tecnológico do trabalho de assistência médica. De origem comum, são estes saberes recriações técnicas específicas de aproximação das necessidades de saúde (adoecimentos), na vertente populacional ou coletiva, o primeiro, e na vertente individual, o segundo (Mendes Gonçalves, 1994). Detalhando, no mesmo estudo de investigação histórica do trabalho em saúde pública em São Paulo, os modos de produzir intervenções correspondentes a diferentes contextos sócio-históricos, o autor identifica o controle do meio e das populações com a polícia sanitária e o campanhismo, como o primeiro ‘modelo tecnológico’ da saúde pública paulista, presidida pelo ‘saber tecnológico’ da epidemiologia de base bacteriológica, nos anos 1890-1920. Um segundo ‘modelo tecnológico’ se fará presente pelo privilegiamento do controle de doentes pelos dispensários e centros de saúde, tendo a educação sanitária como seu ‘saber tecnológico’ maior, no período 1920-1960. Após 1960, o controle integrado do meio e dos doentes pela territorialização dos centros de saúde terá, na programação em saúde, uma tentativa de ‘saber tecnológico’ da integração médico-sanitária, ao se introduzir a assistência médica como parte das atribuições das instituições de saúde pública (Schraiber, 1990).

No estudo que explora o trabalho de assistência médica, publicado em 1993, Schraiber aponta as transformações históricas da ‘tecnologia médica’, ao passar a medicina, de um ‘arranjo tecnológico do tipo artesanal, correspondente ao ‘modelo tecnológico’ do pequeno produtor de consultório privado do período liberal de exercício da profissão, para um ‘modelo de medicina tecnológica’, em arranjos de base progressivamente tecnicistas, com o empresariamento da assistência médica após os anos 60, no Brasil. Explorando, em estudo posterior, mais de perto a clínica como ‘saber tecnológico’ (Schraiber, 1997), a autora demonstra sua passagem de um saber reflexivo e pouco aparelhado para um uso mais mecânico e repetitivo do conhecimento científico. Nesse sentido, passagem da clínica engenho e arte para o algoritmo clínico dos protocolos contemporâneos. Apontando que a clínica mantém-se, não obstante a maior valorização do científico, como um duplo técnico, isto é, saber operante que combina, nos contextos de trabalho, o uso do conhecimento científico com aquele de ordem prática, a autora encontra na medicina contemporânea tanto a mecanização e a rotinização da ação profissional, a que designa por ‘técnica- tecnológica’, quanto a criação e a inovação, que seria a ‘técnica-arte’.

Uma outra terminologia classificatória para tratar essas características de rotinização versus criação, que remete também à distinção entre recursos materiais e saberes, encontra-se nos estudos de Emerson Elias Merhy (1997, 2002), ao propor: as ‘tecnologias leves’, que associa a relações de produção de vínculo, autonomização, acolhimento e gestão; as ‘tecnologias leveduras’, que seriam os saberes já estruturados, tais como a clínica médica, a clínica psicanalítica, a epidemiologia, o taylorismo e o fayolismo; e as ‘tecnologias duras’, quais sejam, as máquinas, as normas e as estruturas organizacionais.

Emprego do conceito na área da saúde na atualidade

Diversos são os desdobramentos dessas elaborações primeiras acerca da ‘tecnologia em saúde’ no Brasil. De tal modo, porém, elas próprias e as produções que se tomam como seus desdobramentos são contemporâneos, que a partição entre o que é emprego atual e o que foi desenvolvimento histórico dessa ‘tecnologia em saúde’ fica algo artificial. Contudo, tomou-se aqui a inflexão que se dá a partir da conceituação de tecnologia que passa a incluir os saberes e as possibilidades que daí emergem de criação do novo: as ‘inovações tecnológicas’ em saúde, seja nas práticas da assistência médica, ou nas da saúde pública. Uma primeira dessas inovações surge exatamente na e para a articulação entre essas práticas: são as diversas elaborações em torno da noção de integralidade, com as conseqüentes ‘tecnologias de integração’ das práticas de saúde.

Cabe aqui uma observação, no sentido de que se toda inovação tecnológica tem por base um pensamento crítico acerca das práticas de saúde, nem todo pensamento crítico que se tece acerca dessas práticas configura-se como tecnologias ou resulta nelas. Assim, muito da reflexão acerca da integralidade dos cuidados ou dos próprios sentidos do cuidar em saúde pertence à esfera da filosofia ou da teoria crítica nas ciências humanas e sociais. Para ganhar sentido tecnológico, as proposições devem configurar concreta e materialmente arranjos de trabalho. Algumas o fazem, voltando-se, em particular, para a atenção primária em saúde, cuja necessidade de inovação está em sua inserção em uma dada forma de organização social da produção dos serviços (e de sua distribuição): o Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, modelo tecnológico de grandes exigências de integralidade (Pinheiro & Mattos, 2001, 2003, 2005). Nesse empreendimento, surgem as noções de ‘tecnologias simplificadas’ e ‘tecnologias próprias’. A primeira noção corresponde à identificação da atenção primária como arranjo tecnológico convencional apenas desprovido de tecnologia material relevante, daí ser simplificado. Já as tecnologias próprias buscam denotar o específico dessa atenção, apontando o caráter complexo do ‘saber tecnológico da integração das ações’ (Schraiber, Nemes & Mendes Gonçalves, 1996) e operando uma distinção entre a complexidade da tecnologia material e aquela assistencial, na produção dos cuidados.

Há, ainda, as inovações correlatas ao trabalho gerencial, com seus saberes tecnológicos: o planejamento, a organização e administração, a avaliação dos serviços de saúde. São proposições tecnológicas buscadas na tríade planejamento-produção de informação-avaliação e que podem ser mais voltadas à organização da produção dos trabalhos ou mais voltadas às interações entre sujeitos ali presentes. Nesta última direção, destaca-se o estudo de Ricardo Rodrigues Teixeira (2003) com a proposição das ‘redes de conversações’, tecnologia em que o autor insere o acolhimento como esfera interativa e comunicacional do trabalho em saúde.

Para saber mais

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