Atenção Primária à Saúde (APS) é, ao mesmo tempo, uma estratégia de organização do sistema de saúde e um dos níveis de atenção desse mesmo sistema: algo como ser a parte e o todo, sem que isso signifique uma contradição. Mas o que une as duas pontas dessa definição? O fato de tratar-se da “atenção que se faz em primeiro lugar e que se faz mais próxima do cotidiano dos indivíduos e das famílias”, como explicam Gustavo Matta e Márcia Fausto no artigo do livro ‘Modelos de Atenção e a Saúde da Família’, da coleção ‘Educação Profissional e Docência em Saúde: a formação e o trabalho do agente comunitário de saúde’.
Para complicar ainda mais, no Brasil esse conceito muda de nome, e é mais conhecido como Atenção Básica. A Portaria 648/06 , do Ministério da Saúde, que trata dessa Política, traz a seguinte definição: “A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior freqüência e relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social”.
Os princípios
De acordo com Gastão Wagner, professor e pesquisador da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp, duas formas “polares” de se compreender a Atenção Primária merecem destaque. “Uma é originada na Europa, nos anos 20, e pensa a Atenção Primária como parte de um Sistema Nacional e Público de Saúde. Segundo essa concepção, a Atenção Primária operaria com o conceito de integração sanitária, ou seja, desenvolveria atividades tanto de promoção e prevenção quanto de atenção clínica. Além disso, deveria variar sua complexidade de região para região. O cuidado ocorreria em consultórios, na comunidade, em residências e instituições e funcionaria de forma integrada a outros níveis de atendimento, em rede. Já a segunda concepção tem origem nos Estados Unidos e pensa a rede básica — os centros de saúde — como braço da Saúde Pública ou da Promoção à Saúde. Nesse caso, atenderia populações pobres ou com alto risco sanitário e priorizaria ações de promoção, prevenção e os programas de saúde”, explica. Segundo ele, a Atenção Básica brasileira, que se concentra na Estratégia de Saúde da Família, “em teoria”, se alinha com a primeira corrente.
Ana Luisa Barros, que acaba de defender, na Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP/Fiocruz) a dissertação ‘A condução federal da política de atenção primária à saúde no Brasil: continuidades e mudanças no período de 2003 a 2008' , em que fez um balanço da política governamental de atenção básica no Brasil nos últimos anos, também explica que esse modelo traz diferenças de acordo com o lugar em que ele se desenvolve. “Há duas modalidades de intervenção estatal em saúde nos países europeus: os serviços nacionais de saúde e os seguros sociais. Nos serviços nacionais de saúde, a atenção primária é a porta de entrada do sistema, cujo acesso é universal. Já nos países com seguros sociais, a atenção primária é pouco desenvolvida e não se constitui porta de entrada, predominando o cuidado individual e a livre escolha. Nos Estados Unidos, prevalece o modelo de assistência residual, caracterizado pela baixa intervenção governamental, com programas públicos constituídos por cesta restrita de benefícios, focalizados nos pobres e aposentados, com predominância do seguro privado. No Brasil, a APS é compreendida como um nível de atenção estruturante do sistema, numa perspectiva abrangente, e tem a Estratégia de Saúde da Família como seu eixo central de organização”, explica.
A regionalização — distribuição dos serviços por base populacional, tendo como referência as necessidades de saúde regionais — e a integralidade, entendida como “a indissociabilidade entre ações curativas e preventivas” são, segundo Gustavo Matta e Márcia Valéria Morosini, no verbete Atenção Primária à Saúde do ‘Dicionário de Educação Profissional em Saúde’ , as duas características principais desse modelo na sua origem. Outro aspecto importante que foi incorporado aos modelos de saúde orientados pela Atenção Primária é a necessidade de uma equipe interdisciplinar.
A história
A maioria dos estudiosos defende que o ‘modelo’ da Atenção Básica nasceu com o relatório Dawson, escrito em 1920, na Inglaterra. Já fazia oito anos que a Grã-Bretanha tinha instituído seu seguro nacional de saúde, quando o país lançou um texto oficial que propunha a organização do sistema a partir de três níveis, que podem ser comparados com a divisão que o Brasil adota atualmente entre Atenção Básica, Média e Alta Complexidade.
O trabalho de Dawson era, de alguma forma, uma resposta a um outro relatório, escrito dez anos antes, por Abraham Flexner, sobre as escolas médicas norte-americanas. Na contramão dos princípios da Atenção Primária que ‘surgiriam’ mais tarde, o modelo flexineriano privilegiava a medicina curativa e biologicista e a atenção individual. Mas foi no mesmo solo norte-americano que, 50 anos depois, esses conceitos foram revistos. Nascia, a partir da década de 1960, a medicina preventiva ou comunitária que, dentre outras coisas, defendia a proximidade com os indivíduos e famílias como caminho para a prevenção de doenças e recuperava a importância do médico generalista.
O grande marco histórico da Atenção Primária aconteceu, no entanto, em 1978, na I Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, conhecida apenas como ‘Alma-Ata’ — em homenagem à cidade do Cazaquistão onde foi realizada. Foi nesse momento que 134 países assinaram uma carta em que se comprometiam a modificar seus sistemas de saúde, levando em conta um conjunto de princípios que, de acordo com Gustavo Matta, ampliavam em muito o conceito de saúde, entrando no “território do direito e da economia”. De acordo com a Declaração, a Atenção Primária — chamada no documento de “cuidados primários” — deve incluir, no mínimo: “educação, no tocante a problemas prevalecentes de saúde e aos métodos para sua prevenção e controle, promoção da distribuição de alimentos e da nutrição apropriada, previsão adequada de água de boa qualidade e saneamento básico, cuidados de saúde materno-infantil, inclusive planejamento familiar, imunização contra as principais doenças infecciosas, prevenção e controle de doenças localmente endêmicas, tratamento apropriado de doenças e lesões comuns e fornecimento de medicamentos essenciais”.
Segundo o verbete do ‘Dicionário’, ainda que as propostas difundidas em Alma-Ata não tenham sido totalmente alcançadas, a idéia de Atenção Primária promovida naquele momento influenciou as reformas sanitárias que aconteceram em diversos países do mundo nas décadas de 1980 e 1990 — inclusive no Brasil. O problema é que, na onda neoliberal que se seguiu a esse momento, a idéia foi apropriada e desfigurada. “Muitos países e organismos internacionais, como o Banco Mundial, adotaram a APS numa perspectiva focalizada, entendendo a atenção primária como um conjunto de ações de saúde de baixa complexidade, dedicada a populações de baixa renda, no sentido de minimizar a exclusão social e econômica decorrentes da expansão do capitalismo global, distanciando-se do caráter universalista da Declaração de Alma-Ata e da idéia de defesa da saúde como um direito”, diz o texto.
De acordo com Ana Luisa, o caminho para essa nova concepção de Atenção Primária foi aberto imediatamente depois de Alma-Ata. “Logo após a Conferência, surgiram críticas à concepção abrangente apresentada em Alma-Ata, interpretada como idealizada, gerando a difusão de uma proposta seletiva, que ganhou apoio de outras agências internacionais. Naquele momento, na própria OMS havia dissensões”, conta.
Gastão Wagner, no entanto, acha que o problema já estava no conceito defendido na Conferência. “Em Alma-Ata, a Atenção Primária apareceu solta no espaço, como estratégia para enfrentar a pobreza. Durante a Guerra Fria e durante o neoliberalismo, a OMS ignorou — não mencionava nem criticava — os sistemas nacionais e públicos de saúde”, polemiza, completando: “Não me comovo com a carta de Alma-Ata porque ela não defendeu o direito universal à saúde, que depende de políticas públicas, distribuição de renda e de sistemas como o SUS”. Na opinião do pesquisador, uma compreensão ampliada de Atenção Primária à Saúde, que se aproxima da do Relatório Dawson, tem sido recuperada nos documentos recentes publicados pela OMS, que, segundo ele, agregam ainda quase 100 anos de experiências exitosas.
No presente, os problemas
O fato de a Atenção Primária ser também a porta de entrada do sistema que ela ajuda a reorganizar faz com que, muitas vezes, ela seja vista como um nível de menor complexidade. “Confunde-se freqüentemente complexidade com densidade tecnológica. Muitos acreditam que, quanto maior o aparato tecnológico aplicado a um determinado nível de atenção, mais complexo ele é. Na realidade, em saúde, essa fórmula não se aplica”, explica Ana Luisa, que continua a análise: “Para solucionar cerca de 80% dos problemas de saúde da população — muitos deles determinados pelas condições sociais dos indivíduos — e enfrentar os problemas sociais e ambientais das comunidades assistidas, não se dispõe de sofisticados exames ou aparelhos, mas sim de profissionais altamente qualificados, além da garantia do acesso a medicamentos e exames complementares”.
Para Gustavo Matta, a chave da questão é considerar o cuidado — e não a doença — como o ponto central. “Enquanto o sistema estiver preocupado com produtividade — quantas pessoas são atendidas em tanto tempo —, a ‘baixa’ complexidade vai ter importância menor. E isso se reflete em financiamento”, diz.
No Brasil, outro ponto recorrente de discussão sobre a Atenção Primária é o fato de, na avaliação de muitos, ela se concentrar na Estratégia de Saúde da Família (ESF). Isso é um problema? “Para mim, a prática é um critério importante da verdade: se a política oficial, seca, funciona em alguma localidade, que ótimo para a população! Para que mais?”, questiona Gastão Wagner. E exemplifica: “Em Cuba, durante décadas, a ‘equipe’ de Atenção Primária era composta por um médico generalista e um ou dois técnicos de enfermagem. Na Grã-Bretanha idem, no Canadá também. Observe que essa simplicidade produziu muita saúde”. Ele ressalta ainda que o importante é não transformar a discussão de modelos — “que são meios para se alcançar saúde”, diz — em uma questão de princípios. Para Gustavo Matta, o problema é que a descentralização não alcançou a Atenção Básica. “Por isso, ela é ainda muito normatizada — além de financiada — pelo Ministério da Saúde. Isso se dá a partir da ESF, que os municípios adotam como um pacote pronto. Mas não necessariamente a Saúde da Família é o melhor modelo para todos os municípios”, opina.
O investimento em uma política séria de pessoal, tanto no que diz respeito às carreiras quanto à formação, e a expansão da Estratégia de Saúde da Família para 80% dos brasileiros são dois desafios que Gastão aponta para a Atenção Primária no país. Mas os problemas, diz, são mais amplos, porque se confundem com o que ele chama de “crise do SUS”. “A cada dia aumenta o número de dilemas não resolvidos: sistema misto ou público? Para pobres ou universal? Gestão sanitária ou político-partidária? Financiamento ou subfinanciamento?”, questiona.