Há pouco mais de uma semana, foi sancionada uma lei que obriga os bancos públicos brasileiros a criar linhas de crédito especiais para todas as instituições filantrópicas e sem fins lucrativos da saúde. Com vigência de 2018 a 2022, o Pró-Santas Casas vai disponibilizar no período um total de R$ 10 bilhões vindos do orçamento do Ministério da Saúde tanto para reestruturação patrimonial das entidades como para incremento do capital de giro. A medida é fruto de um projeto do Senado, apresentado em 2015 por José Serra, mas foi anunciado pelo governo federal como algo positivo. Quais são os impactos políticos e econômicos para o SUS?

Na verdade, é uma questão econômica e financeira, não de saúde. As Santas Casas têm uma dívida de R$21 bilhões. Pois bem. O que o José Serra propôs é simplesmente financeirizar essa dívida. Ou seja, as Santas Casas vão poder ter acesso ao crédito como espécie de antecipação daqueles valores recebíveis referentes a serviços prestados ao SUS, no caso, ao Ministério. O que está acontecendo? É uma rolagem da dívida, com uma taxa subsidiada de juros. Isso vai gerar um aumento da dívida das Santas Casas. É uma situação que se repete periodicamente. Em 2013 já teve um plano semelhante e agora mais uma vez. Não se trata de resolver problema algum, mas de manejar a coisa com malabarismos financeiros que vão dar uma sobrevida a esse sistema.

Por aí a gente vê uma linha de prioridade política do atual governo. Se trata de uma medida que favorece os credores das Santas Casas, sejam instituições financeiras ou fornecedores. Indiretamente fala de saúde, mas a medida se refere à esfera econômica e financeira, daí essa ênfase e essa opção preferencial do governo em favorecer esse segmento econômico. Acho que é uma decisão política muito clara.

É uma transferência da dívida que eles têm com instituições privadas para os bancos públicos, basicamente?

A palavra é securitização. O orçamento público é usado como garantia para uma operação que tem um caráter financeiro.

Todas as entidades filantrópicas e sem fins lucrativos podem acessar as novas linhas de crédito, inclusive hospitais lucrativos como Sírio Libanês e Albert Einstein que integram o Proadi através do qual receberam o certificado de entidades filantrópicas de excelência – o que já os beneficia com isenções tributárias. Contudo, o projeto foi caracterizado e defendido como uma forma de salvar aquelas instituições que correm o risco de fechar. O que a abertura da linha de crédito a todos os filantrópicos – incluindo os lucrativos – nos diz sobre as verdadeiras intenções do Pró-Santas Casas?

Quando você fala de forma indistinta em 'Santas Casas', está colocando no mesmo saco instituições muito diferentes. Uma pequena Santa Casa de uma cidade do interior, que atende somente o SUS, e depende do orçamento público para sobreviver, é colocada no mesmo pacote de hospitais como Sírio e Einstein, que são beneficiados por mecanismos de isenção fiscal, tributária, previdenciária. Uma pequena parcela dos seus leitos, da sua estrutura, é utilizada pra atender o SUS. E eles se aproveitam dessas vantagens, capitalizam isso e vendem serviços com planos de saúde próprios, atendem planos de saúde e atendem particulares também. Então são empresas que serão beneficiadas com essa linha de crédito, com certeza, muito mais do que as pequenas Santas Casas do interior.

O que o fato de as APAEs poderem acessar esse tipo de linha de crédito diretamente do orçamento da saúde pode representar?

As APAEs são outra caixa preta. Nós não temos dados transparentes que possam revelar os detalhes dessa articulação público-privada. Essas políticas beneméritas, filantrópicas, tudo isso é uma herança que a gente tem ainda do tempo que a saúde era tratada como caridade. Nós gostaríamos de ver essa questão resolvida com uma política de Estado, uma política pública que não tivesse esse viés caritativo. E, claro, mesmo que essas instituições possam permanecer prestando serviços efetivamente, que sejam como instituições públicas, que é o que a lei prevê. Não há problema que sejam prestadores privados não lucrativos, desde que funcionem como se públicos fossem. Na prática não é isso que a gente vê, é o contrário: há uma fachada como se fosse público mas, na verdade, há interesses muito particulares, muito privativos nessa estrutura que é financiada com recursos públicos de várias formas, que foge ao controle social. Isso nos preocupa.

O que seria esse uso privativo?

Por exemplo: você pega uma Santa Casa, um hospital filantrópico de excelência como esses que você mencionou; tem alguns no Brasil que recebem recursos públicos, que têm vantagens fiscais, previdenciárias etc.. E essa estrutura física, a infraestrutura desses hospitais, em parte, é utilizada pelo SUS, mas em parte essas vantagens são capitalizadas para uso privativo de pessoas pagantes, seja através de plano de saúde ou de desembolso direto. Então há um trânsito aí desses recursos mobilizados na forma de estrutura que são desfrutados de forma privativa. Tem ambientes que não são acessíveis para o público em geral.

Desde que assumiu o Ministério da Saúde, Ricardo Barros tem sido um interlocutor bastante aberto aos pleitos das Santas Casas e hospitais filantrópicos. Em 2016, quando anunciou um remanejamento de R$ 1 bilhão no orçamento da pasta (recursos obtidos graças à revisão de contratos, etc.), mais da metade deste valor – R$ 513 milhões – foram direcionados para essas instituições. E o anúncio foi feito em um congresso do setor. Segundo matéria do site institucional do Ministério, em 2017, a pasta já repassou R$ 8,4 bilhões para santas casas e hospitais filantrópicos. Anualmente, a pasta investe ainda R$ 2,3 bilhões de Incentivo de Adesão à Contratualização e R$ 133,7 milhões para incentivos de 100% SUS às entidades beneficentes. A justificativa para o acesso a todos esses recursos públicos é que 36,86% dos leitos disponíveis, 42% das internações hospitalares e 7,35% dos atendimentos ambulatoriais realizados no SUS são contratados pelo setor público diretamente dessas entidades, que estão espalhadas por todo o país. O SUS pode prescindir das filantrópicas ou o lobby das entidades não deixou historicamente que o Sistema Único criasse leitos próprios em substituição aos contratados?

Essa história vem de longe. Os leitos privados, sejam eles considerados lucrativos ou não, vêm numa escala ascendente já desde antes da criação do SUS. Com a criação do SUS, essa trajetória não foi alterada. Se você considerar o leito hospitalar como um ativo, algo que é um bem, ele só aumentou. Os donos de leitos hospitalares têm em mãos um ativo de alto valor. Se for leito de UTI, então, nem se fala. Isso é uma questão histórica, essa relação não foi alterada. Aí é uma decisão política de vários governos e isso continuou assim. Só que o Brasil é um país muito heterogêneo. Tem que ter muito cuidado quando a gente fala de dados agregados. Quando se fala em “Santas Casas”, se está generalizando uma situação que é muito complexa, que não é homogênea. Há vários tipos de Santas Casas, hospitais de porte maior, de porte menor, hospitais que atendem exclusivamente o SUS, outros que não. Quando se mistura tudo, isso confunde. A explicação não é correta, não é muito clara. Não é dizer que o SUS não possa prescindir da maioria dos leitos, mas a questão é o que se faz com isso, de que maneira se encara essa questão, de que maneira o gestor central do SUS lida com isso. Atualmente, o que temos visto, é que o ministro, que é o gestor federal do SUS, o Ministério da Saúde, claramente, do ponto de vista político, está optando pelo empresariamento da assistência à saúde, dando preferência a esse tipo de instituição de cunho empresarial, seja ela filantrópica ou não.

Nessa heterogeneidade desse setor, das santas casas e das entidades filantrópicas, tem, inclusive, estruturas muito pequenas que não são auto sustentáveis? Existe uma discussão sobre a sustentabilidade de prédios e um jeito de oferecer assistência à saúde que talvez tenha já sido ultrapassado ao longo do tempo, mas isso não aparece nesse tipo de pacote, ou então, quando se fala da dívida das santas casas se fala só da tabela, não se fala exatamente do real problema que o senhor estava falando, nós gostaríamos que as santas casas oferecessem, tivessem orçamento previsível, tivessem atendimento 100% público, os reais problemas não aparecem dentro desse balaio de gatos que são as santas casas e as entidades filantrópicas. Queria que o senhor falasse um pouco sobre isso.

É uma nebulosidade que às vezes parece ser muito conveniente. Por exemplo esse pacote que, claramente, é algo pra beneficiar os credores, os bancos, principalmente, e vem disfarçado como algo pra atender interesses da assistência pública. Essa nebulosidade cria esse tipo de situação. É claro que hoje em dia, se você pensar bem, mudou muito a tecnologia médica, hospitalar. Você tem uma tendência hoje de reduzir a quantidade de leitos. Aqueles hospitais enormes que existiam nos anos 1950, 1960, já não existem mais, já não se pensa em fazer hospitais assim. Entretanto, nós temos ainda remanescentes dessa época. Mas, justamente, a quem cabe planejar a rede assistencial? A quem cabe planejar o sistema de saúde como um todo? Acho que o Ministério da Saúde deve ter um papel preponderante aí, e o que nós percebemos é que fica parecendo que é um deixar fazer, deixar que as práticas de mercado regulem por si só a atividade assistencial, como se isso fosse possível. Nós sabemos que não é. Não é que a saúde seja feita para dar prejuízo, obviamente que não. Mas, eventualmente, é preciso dar prejuízo sim, é inevitável que dê prejuízo. Por isso a gente considera que a assistência pública não pode ficar entregue às leis do mercado, senão a gente não teria as opções. Um exemplo muito atual é a restrição aos leitos de ginecologia e obstetrícia, que não são rentáveis do ponto de vista financeiro para os hospitais privados. Então você vê hoje hospitais fechando ambulatórios e enfermarias de obstetrícia, apenas para poder oferecer a sua infraestrutura para aquelas atividades assistenciais que são mais rentáveis, como, por exemplo, a oncologia, ambulatório, a cirurgia bariátrica e outras. E a obstetrícia vai perdendo espaço. Isso significa que as mulheres não precisam de leito pra parir? Obviamente que não, é uma necessidade sanitária que é colocada de lado em nome de uma suposta eficiência ou pra não dar prejuízo, o que seja. Nós sabemos que na saúde as coisas não podem ser assim.

Sabemos que o Ministério da Saúde, também em outros governos, tinha alguma abertura aos interesses empresariais de uma forma geral. Não era tão aberto, mas alguma abertura tinha. Podemos citar vários exemplos, como o capital estrangeiro, aquele plano de saúde popular que a Caixa Econômica Federal quase abriu na época da Dilma, uma série de coisas. Queria que você falasse um pouco sobre o que o Ministério da Saúde já fez em resposta a esse caso da filantropia das Santas Casas.

Fica uma sensação de déjà-vu, volta e meia tem lá um programa de socorro às Santas Casas. Isso não é novidade, se repete ao longo dos anos. Tem as queixas de que não tem dinheiro e sempre vem o governo, o orçamento público, em socorro. Isso está se repetindo agora, mas em um patamar e com uma dimensão maior e de forma desenfreada. O governo claramente está fazendo uma opção política de soltar o dinheiro, que vai faltar para a Atenção Básica, para outras instâncias assistenciais. A gente sabe, entretanto, que para os credores não vai faltar. Acho que não há novidade, infelizmente. É como eu disse, não se trata de questões estruturais. Não se vê no horizonte nenhuma proposta que realmente pense em resolver os problemas estruturais da rede hospitalar, inclusive, das Santas Casas, mas se vê iniciativas como essa que se repetem ao longo do tempo. A dívida consolidada só vai crescendo, esses R$ 21 bi vão aumentar, eles não vão diminuir. Então onde é que vai parar isso? O orçamento público vai ser destinado ao pagamento de dívidas, consequentemente, com custo financeiro, de juros etc.

Segundo a justificativa dada pelo senador José Serra para o Pro-Santas Casas, o setor tinha uma dívida de R$ 1,8 bilhão em 2005 que saltou para R$ 21,6 bi em 2015. Ou seja, num espaço de 10 anos, houve um aumento de R$ 15,7bilhões. Mas, curiosamente, essa dívida não é creditada à má gestão do terceiro setor, mas ao setor público graças à defasagem dos valores repassados por internações e procedimentos. O texto de justificativa chega mesmo a dizer que, graças a isso, os hospitais filantrópicos vêm “financiando o SUS”. Dois pesos, duas medidas?

Sem dúvida. Não faz o menor sentido dizer que os hospitais filantrópicos vêm financiando o SUS.  Acho que é justamente o contrário que está acontecendo, e cada vez mais. Isso é uma falácia. A dívida só aumenta. Eu acho que esse projeto é justamente para isso, é para aumentar, para criar despesas de caráter financeiro que vão beneficiar os credores. Não vai sair desse nó. Daqui a algum tempo teremos, provavelmente, um novo projeto, um novo programa na mesma linha e a rolagem vai seguir. Eu queria saber exatamente de que forma precisamente as Santas Casas estão financiando o SUS. Eu não vejo sentido nessa afirmação.

Esse argumento da defasagem da tabela, é um argumento real, mas que tem que ser mediado?

Tem que ser mediado, claro. Faz anos que se fala isso, desde o tempo do INAMPS se fala que a tabela é irrisória. Mas não é assim que funciona. O sistema público assegura essa clientela cativa para os hospitais, de outra forma não estariam circulando por ali. Eu acho que se você pega as receitas consolidadas, essa população de pacientes garante um giro, um movimento nos hospitais. Quando você tem um sistema misto, ou seja, o mesmo hospital atende o público e o privado simultaneamente, essa esfera privada se beneficia da circulação desses pacientes que acabam consumindo produtos através de planos de saúde, de desembolso direto também. O mesmo paciente do SUS, também pode, simultaneamente, ser paciente privado ou paciente de plano de saúde. Então isso potencializa esse tipo de empresa hospitalar. Acho que tudo isso tem que ser considerado, não pode se falar da tabela de forma separada. Mesmo porque a tabela é muito heterogênea. Determinados procedimentos, como, por exemplo, transplante de rim, transplante de fígado, têm uma remuneração que equivale àquela que os planos de saúde pagam. Não é essa defasagem que se diz. Tudo isso tem que ser considerado em uma análise de custo. Esse fator custo também é uma caixa preta, não se sabe quanto custam as coisas no Brasil. As pessoas fazem afirmações com base em especulações e a gente não tem referências muito precisas sobre custos. Isso, realmente, a gente precisa investigar mais.

Existem casos emblemáticos como a Santa Casa de São Paulo, de Sorocaba, do Rio cujas administrações estão sob investigação do Ministério Público por desvios, superfaturamento, etc.

Exatamente. Quando você tem um caso concreto de corrupção na administração direta no serviço público, você tem os mecanismos formais de controle que podem ser mais ou menos efetivos, mas eles existem. Em uma relação como essa, de prestador de serviço, seja uma Santa Casa, seja uma OS [Organização Social], por exemplo, que agora muitas dessas empresas têm também organizações sociais que são geridas por esses mesmos donos desses hospitais, então aí é totalmente discricionário. O que acontece dentro dessas instituições não é transparente. Existe um contrato, o governo repassa uma montanha de recursos e lá dentro, depois que entra o dinheiro, não se sabe em detalhes o que acontece. Então essas denúncias de má gestão ou desvios de provedores de Santa Casa também não são novidade, vemos isso repetidamente. A má gestão e a corrupção não são prerrogativa nem do setor público nem do privado, pode ocorrer em qualquer instituição. A questão é o que se faz com isso. E quando entram recursos públicos, aí eu acho que o grau de transparência tem que ser o maior possível. E acho que falta transparência. É um apanágio do setor privado dizer que tem uma melhor gestão. Não é verdade.

Nós temos uma estrutura assistencial para cuja constituição, historicamente, esses hospitais filantrópicos contribuíram. Mas deveríamos ter uma estrutura de Estado, melhor dizendo, do Sistema Único de Saúde, que desse direcionamento, ordenamento, planejamento, a toda essa cadeia de entidades de instituições hospitalares, sejam elas públicas ou privadas. O que está faltando é isso, coordenação. Está faltando transparência pra que a coisa funcione melhor, não se pode simplesmente achar que por dom divino o setor privado vai fazer as coisas melhores, isso não é verdade. É preciso que os gestores do sistema público de saúde se posicionem politicamente e que as coisas funcionem com mais transparência. Gostaria que as Santas Casas atendessem 100% o SUS. É uma estrutura que está aí, porque não é possível você ter esse fluxo de recursos públicos que acaba sendo utilizado de maneira privativa. Você tem, inclusive, por exemplo, a mesma equipe que opera um transplante de fígado para um paciente do SUS se habilitando em termos de horas de cirurgia para conseguir fazer o procedimento em si e depois fazer depois também no paciente particular. Se fosse uma equipe só para o paciente particular, essas equipes jamais teriam oportunidade de ter horas de centro cirúrgico como têm através dos pacientes da rede pública. Ou seja, até nisso os pacientes que usam de forma privativa se beneficiam desse fluxo de pacientes públicos da rede pública que transita por esses hospitais. Gostaríamos que o privado - que é livre, que pode existir - estivesse submetido ao público, e não o contrário, porque a saúde é um bem de relevância pública. Isso está na Constituição. Então essa é a lógica que deve prevalecer. Isso precisa estar submetido à lógica sanitária, que é diferente da lógica financeira. A lógica sanitária, às vezes, precisa dar prejuízo financeiro. É preocupante essa entrega desmedida da rede assistencial para essa lógica financeira, essa lógica privada que, certamente, vai ter reflexos sobre a assistência, sobre a saúde das pessoas.