Entrevista: 
Gladys Miyashiro

'O atual surto de febre amarela pode ter relação com o desequilíbrio ecológico produzido pelo desmatamento, aumento da fronteira agrícola e desastres ambientais'

A professora-pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), Gladys Miyashiro, fala sobre o atual surto de febre amarela silvestre no Brasil, as ações em andamento para tentar conter o surto e explica sobre o trabalho da Vigilância em Saúde na prevenção e controle da doença.
Talita Rodrigues - EPSJV/Fiocruz | 10/02/2017 07h28 - Atualizado em 10/02/2017 09h10

Na sua avaliação, o que pode ter ocasionado o atual surto de febre amarela no Brasil?

Em primeiro lugar, é necessário saber que a febre amarela é uma doença complexa. É uma doença infeciosa, não contagiosa, isto é, que não se transmite de pessoa a pessoa. O agente causal é um vírus do gênero Flavivirus, da família Flaviviriadae, que tem dois ciclos de transmissão epidemiologicamente diferentes: a silvestre e a urbana. A febre amarela silvestre tem como principal hospedeiro o macaco e os vetores são mosquitos silvestres dos gêneros Haemagogus e Sabethes. A circulação do vírus entre os primatas não humanos pode ocasionar epizootia de febre amarela (epidemia ou surto em macacos), que é observada pela presença de macacos doentes e mortos nas florestas. O homem é infectado acidentalmente quando entra na floresta. A febre amarela urbana tem como hospedeiro o homem e a transmissão ocorre pelo mosquito Aedes aegypti. O último caso de febre amarela urbana aconteceu no Brasil em 1942. Nos dois ciclos – silvestre e urbana, a doença é a mesma do ponto de vista etiológico, clínico, imunológico e fisiopatológico.

É complexo falar porque está acontecendo o surto e são necessários estudos aprofundados sobre o tema, mas, de fato, ao longo dos últimos anos, a área endêmica para transmissão da febre amarela silvestre, que era restrita à região amazônica, está crescendo, com reemergência do vírus na região extra-amazônica, a partir de 2014, com casos nas regiões Centro-Oeste, Sul e Sudeste. O atual surto está acontecendo em regiões onde os fragmentos florestais são muito pequenos (MG, SP, GO, DF, ES, BA, TO) e pode ter relação com o desequilíbrio ecológico produzido por desmatamento, aumento da fronteira agrícola, que diminui áreas de floresta, aumento da urbanização por meio de grandes empreendimentos que degradam essas áreas, desastres ambientais, entre outros fatores.

O Brasil se urbaniza de forma muito rápida e uma questão para refletir na transmissão da febre amarela, que tem ciclos silvestre e urbano, é a dificuldade de limitar o que é rural e o que é urbano. Além disso, as interações dinâmicas de pessoas, macacos, vetores, e outros seres vivos, em ambos os territórios, fundamentais para a circulação do vírus, deve ser reconhecida. A existência de florestas e fragmentos de florestas, com a sua biodiversidade, em áreas urbanas deve ser também foco de reflexão para a transmissão da doença.

Existem também os fatores biológicos, como patogenicidade do vírus, maior susceptibilidade de grupos de macacos e, no caso dos humanos, susceptibilidade nas populações que moram nas áreas de risco e de viajantes que entram nas florestas sem serem vacinados. A relação entre a expansão de territórios com epizootias nos macacos, em áreas sem recomendação de vacinação, e a cobertura vacinal inadequada das populações que moram nos territórios próximos a essas florestas onde circula o vírus, pode criar um desequilíbrio que favorece o aparecimento de casos humanos de febre amarela silvestre.

Você acha que as ações que estão em andamento são suficientes para evitar o aumento do surto no país?

O Ministério da Saúde, os estados e os municípios estão intensificando as ações de vigilância para evitar o aumento do surto, como a vigilância de epizootias em primatas não humanos nas florestas, notificação imediata (em até 24 horas) de evento suspeito (caso humano ou epizootia nos macacos), investigação oportuna (em até 48 horas), maior agilidade do diagnóstico laboratorial com novo fluxograma, investigação entomológica e reforço da vacinação, tanto nas populações que moram nas áreas de risco como nos viajantes para essas áreas. As ações incluem também diagnóstico precoce e tratamento oportuno. Temos que destacar que a febre amarela pode ser assintomática, leve, moderada, grave ou maligna, podendo atingir letalidade de 50% nos casos graves. Não existe medicamento específico para a febre amarela, mas para os casos graves os serviços de saúde devem garantir internação em unidade de terapia intensiva para hidratação, reposição de sangue e, se necessário, diálise quando houver insuficiência renal. Como estratégia adicional para reduzir o risco de reurbanização da febre amarela, sobretudo nos municípios afetados, está se intensificando as ações de controle vetorial para eliminação de criadouros do Aedes aegypti, o mesmo vetor que é responsável pela transmissão da dengue, chikungunya e zika, bem como atividades de educação e comunicação em saúde e mobilização da população. O Ministério da Saúde recomenda também ações intersetoriais para intervir nos determinantes sociais da infestação vetorial, como por exemplo, a resolução de problemas de saneamento e de coleta de lixo.

Quais são as formas de controle da febre amarela?

Entre as ações de vigilância que mencionei anteriormente, destacaria a imunização, o controle vetorial do Aedes aegypti para evitar a reemergência da febre amarela urbana, a estruturação dos serviços de vigilância em saúde e dos serviços de atendimento em saúde. O grande diferencial da febre amarela em relação a outras arboviroses como a dengue, chikungunya e zika, é que a febre amarela é uma doença imunoprevenível.  A vacina contra a febre amarela, utilizada desde 1937, é elaborada com vírus vivo atenuado e pode ocasionar eventos adversos raros, porém graves. Só é recomendada para populações que moram próximas a ambientes silvestres onde circula o vírus e em viajantes para essas áreas.  O Ministério da Saúde considera três áreas para fins de vacinação: área com recomendação permanente de vacinação, área com recomendação temporária de vacinação e área sem recomendação de vacinação.  O mapa com as regiões atingidas por febre amarela e a lista completa dos municípios com recomendação de vacinação podem ser acessados no site do Ministério da Saúde. A longo prazo, é necessário investir na produção de vacinas mais seguras, menos reatogênicas, para conseguir imunizar toda a população. Mas, como a febre amarela é considerada doença negligenciada, não é de interesse de centros de pesquisa, laboratórios e indústria farmacêutica investirem em novas tecnologias para essa vacina. A Fiocruz tem papel fundamental e contra hegemônico nessa área e novas pesquisas estão em andamento para promover avanços na vacina contra a febre amarela.

Qual o papel do trabalhador da vigilância no controle e na prevenção da febre amarela?

Nesse aspecto, entra um conceito amplo de vigilância, onde as ações são intersetorias e integradas. A vigilância não é realizada só por trabalhadores da saúde. Para a vigilância das epizootias em macacos, por exemplo, participam profissionais que trabalham nas secretarias de Meio Ambiente nas diferentes instâncias, nos parques florestais, pessoas que trabalham com ecoturismo. A população que mora nas proximidades da floresta e os viajantes que adentram nas matas também têm papel essencial em alertar sobre a ocorrência de doença ou morte de macacos. A sociedade pode participar do monitoramento das epizootias por meio do aplicativo do Sistema de Informação em Saúde Silvestre (SIGG-Geo) desenvolvido pela Fiocruz. Simultaneamente, trabalhadores de outros setores devem atuar para solucionar problemas de saneamento e coleta de lixo. No setor saúde, as medidas de vigilância e controle da febre amarela ocorrem a partir da notificação do evento suspeito, seguidas de investigação e a confirmação laboratorial. As diferentes ações de vigilância em saúde são operacionalizadas por trabalhadores das vigilâncias epidemiológica, ambiental, sanitária, de saúde do trabalhador, equipes de saúde da família, trabalhadores que atuam na imunização e na assistência nos diferentes níveis da rede de atenção. Ações de educação e comunicação são fundamentais para manter a população esclarecida tanto nas áreas com recomendação de vacinação como nas áreas sem recomendação da vacina.

Comentários

Estamos com. um Retiro a ser realizado na cidade de Valença. Onde sairemos do RJ dia 24 /02/2017 .Recentemente saiu publicação falando desta cidade como também local de surto. Como proceder ?

Importante e nunca falam ou explicam o que significa o desmatamento: significava morte de animais que se alimentam de larvas e pernilongos como sapos, rãs, peixes é o ciclo de controle.

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