A atuação integrada de três profissionais – o técnico e o auxiliar em saúde bucal (TSB e ASB, respectivamente) e o cirurgião-dentista – se apresentou nas últimas décadas como uma boa conformação para equipes responsáveis por ações de prevenção, promoção e recuperação em saúde bucal. Nessas equipes, o técnico instrui sobre higiene oral, faz aplicação de flúor nos pacientes, insere material restaurador para reparar cáries e participa da capacitação do ASB, entre outras ações. Já ao auxiliar cabe, por exemplo, preparar o paciente para o atendimento, processar e revelar filmes radiológicos, auxiliar e instrumentar o dentista e o TSB, preparar modelos em gesso e fazer a limpeza do instrumental, dos equipamentos e do ambiente. E o cirurgião-dentista, por sua vez, é responsável por examinar o paciente, realizar pequenas cirurgias, prescrever medicamentos e orquestrar o trabalho da equipe, supervisionando os demais profissionais.
No início dos anos 2000, o Ministério da Saúde determinou que essas equipes passassem a atuar integradas às equipes de saúde da família. E, apesar da sua importância, apenas no ano passado as profissões de nível médio em saúde bucal foram regulamentadas por uma lei federal, a nº 11.889 . Foi essa a lei que estabeleceu as ações que competem a cada um desses profissionais e deu a eles os nomes atuais – antes disso, eles se chamavam técnico de higiene dental (THD) e auxiliar de consultório dentário (ACD).
Mas a regulamentação tardia não quer dizer que essas ocupações sejam recentes. Elas foram criadas no Brasil há mais de três décadas, quando se percebeu que havia um número enorme de pessoas precisando de assistência. Em 1975, estudos mostravam que cada brasileiro entre 7 e 60 anos tinha, em média, cerca de seis dentes cariados, e que para fazer a reparação em todos esses casos seriam necessários mais de 200 mil dentistas durante um ano. O problema? Nesse tempo, o Brasil contava com apenas 40 mil dentistas.
A observação desses dados, somada às pressões da população para conseguir acesso e ainda à intensa divisão do trabalho — que desde o início do século favorecia o surgimento de técnicos em diversas áreas do conhecimento — fez com que o poder executivo publicasse o Parecer 460/75, oficializando a habilitação dos então técnico de higiene dental e atendente de consultório dentário. “Quando eles a são bem aproveitados junto ao dentista, o trabalho se agiliza e é possível atender mais pessoas a um custo menor”, explica o cirurgião-dentista e pesquisador José Antônio de Oliveira, da prefeitura municipal de Varre Sai, no Rio de Janeiro, afirmando que, na prática, o Brasil já contava com trabalhadores exercendo funções auxiliares no consultório antes desse parecer.
As origens: Estados Unidos e Nova Zelândia
O primeiro caso de auxiliares de dentistas reconhecidos legalmente aconteceu nos Estados Unidos, ainda em 1907: eram as higienistas dentais. De acordo com José Antônio, no fim do século XIX quase todas as crianças americanas tinham dentes cariados e o papel das higienistas estava ligado à tentativa de melhorar essa situação. “No início, elas trabalhavam com crianças em idade escolar e ensinavam a forma correta de escovar os dentes, além de removerem tártaro. Hoje, ainda atuam nos EUA, onde são autônomas e também atendem a adultos”, conta. Também foi nos EUA que surgiram os primeiros programas formais de treinamento para auxiliares, ainda na década de 1910.
A bem-sucedida experiência americana fez com que a Nova Zelândia, anos mais tarde, começasse também a pensar profissionais que melhorassem a saúde bucal naquele país. Assim como nos EUA, a ideia foi começar o trabalho na infância. Assim surgiram as enfermeiras dentais, mulheres que, após um curso de formação de dois anos, atuavam em programas do governo voltados para escolares. Mas seu trabalho era bem mais abrangente que o das higienistas: entre outras ações, elas faziam a restauração de dentes cariados e aplicavam anestesia local. “Enquanto as higienistas americanas são essencialmente cuidadoras, as enfermeiras dentais podem ser consideradas operadoras, porque fazem restaurações sob supervisão indireta do dentista”, ressalta José Antônio. Elas ainda atuam na Nova Zelândia, com o nome de terapeutas dentais e, como as higienistas, passaram a atender também a adultos, tanto na esfera pública quanto na privada.
O atendimento a quatro mãos e o caso brasileiro
A higienista e a enfermeira dental aumentavam o acesso ao atendimento, mas, num contexto de intensa divisão do trabalho, percebeu-se que era possível fazer mais: “Concluiu-se que o uso de um instrumentador, que transferisse ao dentista materiais e instrumentos, seria um avanço. E viu-se também que usar o dentista para abrir cavidades e um outro auxi-liar para fechá-las poderia aumentar ainda mais o rendimento”, diz José Antônio. Era o ‘atendimento a quatro mãos’. Ideias como essas levaram os EUA a criarem a instrumentadora dental e fizeram com que, no Brasil, a profissão de THD começasse a germinar.
A primeira experiência brasileira nesse sentido se deu nos anos 1950, quando o Serviço Especial de Saúde Pública (SESP) criou as auxiliares de higiene dental (AHD). “As AHDs foram concebidas como uma espécie de híbrida da instrumentadora e da higienista, sem alcançar as atividades poeradoras das enfermeiras dentais”, conta José Antônio. O parecer que criou o THD e o ACD, selou, portanto, um processo que já há algum tempo se iniciara. A reforma da educação de 1971, que instituiu um ensino de segundo grau compulsoriamente profissional, foi o empurrão para que isso se concretizasse.
Saúde da Família
Em 2000 uma portaria estabeleceu que os municípios deveriam incluir equipes de saúde bucal no Programa de Saúde da Família (PSF). E Leda Hansen, professora do Centro de Formação Pessoal para os Serviços de Saúde Dr. Manuel da Costa Souza (Cefope/RN), diz que boa parte do currículo dos cursos oferecidos a ASB e TSB pelas Escolas Técnicas do SUS é voltado ao PSF. “Embora trabalhem localmente, esses profissionais estão inseridos em uma política nacional. Por isso, nossos conteúdos são, em grande parte, dedicados ao estudo de políticas públicas, principalmente do SUS. Discutimos muito o trabalho em equipe, esclarecemos o papel desses profissionais dentro do sistema e no atendimento integral e humanizado. Damos ênfase à sua função social dentro do SUS e do PSF”, explica.
No PSF, há duas conformações possíveis de equipes de saúde bucal: na modalidade I, há um cirurgião-dentista e um ASB. E na modalidade II há, além desses dois profissionais, um TSB. Para José, no entanto, privar as equipes de saúde bucal do técnico é uma escolha contraproducente: “Como o trabalho integrado desses três profissionais agiliza tanto o processo, não vejo razão para que haja equipes na modalidade I, a não ser que a contratação do técnico pelo município ainda não tenha se tornado possível”, avalia.
Ele também acredita que, para que o serviço se tornasse melhor, seria necessário que o trabalho em saúde bucal estivesse realmente integrado às equipes de saúde da família. “Um dos grandes problemas, nesse sentido, é a pouca ou nenhuma atuação do agente comunitário de saúde (ACS) em ações de saúde bucal. Ele poderia ficar responsável por questões relativas à higiene bucal, enquanto o técnico poderia usar a maior parte do seu tempo em atividades operatórias junto ao dentista, aumentando o acesso à assistência curativa, uma vez que ainda há muita necessidade de restauração”, pondera, concluindo: “Essa seria uma divisão mais racional. Mas, infelizmente, mesmo após quase dez anos de saúde bucal no PSF, parece-me que o trabalho do ACS ainda está limitado às ações de enfermagem”.
Problemas na regulamentação
Mesmo que o Parecer tenha criado as duas profissões, ainda era preciso que uma lei federal as regulamentasse, estabelecendo exatamente que funções caberiam a esses trabalhadores. E a espera foi longa: a regulamentação só veio em 2008, mais de 30 anos após a criação das funções. Por quê? De acordo com José Antônio, o grande problema foi uma luta corporativa por competências. Ele explica: “A questão começa sempre que se permite que um outro profissional, que não o dentista, tenha acesso à boca dos pacientes. Nos EUA, quando as higienistas surgiram, não foram facilmente aceitas. Tampouco foi fácil para as enfermeiras dentais da Nova Zelândia. Aqui, as corporações também atuaram para restringir as atividades desses trabalhadores, especialmente as do técnico. O Estado precisa de profissionais que atuem ampliando o acesso, mas, nessa história, infelizmente, as lideranças profissionais tradicionais têm tido um papel marcante”, reflete.
Para ele, a própria lei que regulamenta as profissões limita a atuação do técnico, porque enfatiza as atividades preventivas e minimiza as clínico-operatórias. A tendência, segundo José, será deslocar o TSB para atividades extra-clínica. “Na atividade reparadora propriamente dita, o TSB só pode inserir e distribuir material restaurador na cavidade do dente, ou seja, não pode abrir nem fechar cavidades. A ele, só é permitido fazer a restauração com material temporário”, diz José Antônio. Ele explica que, como só quem está autorizado a abrir e fechar cavidades é o cirurgião-dentista, a equipe atende a menos pessoas do que poderia. “Imagine: o paciente vai para a cadeira do dentista com uma cárie, por exemplo. O dentista abre a cavidade e remove a cárie, encaminhando-o para a cadeira do TSB. O paciente aguarda um pouco e é atendido pelo TSB, que insere o material reparador. Por fim, mais uma vez, o paciente precisa mudar de cadeira, dessa vez para que o dentista feche a cavidade. Na minha opinião, não faz muito sentido: perde-se muito tempo e menos pessoas são atendidas”, argumenta. Mas, apesar da crítica à lei, ele a reconhece sua importância. “Antes, havia uma regulamentação do Conselho Federal de Odontologia, mas ela não tinha o mesmo peso. Agora, foi dado um reconhecimento que não havia. Uma lei federal ajuda porque esses profissionais passam a ‘existir’ legalmente de fato e podem, com mais facilidade, se organizar como categoria e lutar por seus direitos”, aponta.
Raquel Torres
* Texto publicado na Revista Poli - saúde, educação e trabalho nº 4, de março/abril de 2009