Se o SUS fosse o que uma parte do Movimento Sanitário defendia antes da Constituição de 1988, um sistema integralmente público, sem participação do setor privado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não existiria. “Quando não conseguimos mudar a correlação de forças e fica na Constituição o artigo dizendo que a saúde é livre à iniciativa privada, então vamos ter o setor privado, que continua se organizando. Se tivesse saído na 8ª Conferência Nacional de Saúde e depois na Constituição que todo o setor saúde seria público, a regulação poderia ser apenas uma regulação sanitária. A agência reguladora tem lógica para um sistema de saúde que tem um setor privado atuante”, sintetiza a presidente da Associação dos Servidores e Demais Trabalhadores da Agência Nacional de Saúde Suplementar (Assetans), Marluce Crispim, sobre a origem e função da ANS. A Agência foi criada em 2000, dois anos depois de entrar em vigor a lei 9656, primeira iniciativa de regulação dos planos e seguros privados de assistência à saúde, que até então tinham total liberdade de atuação no mercado. Ficou instituído, então, que é a ANS que deve ditar normas e regras a serem seguidas pelas operadoras para a comercialização dos planos de saúde. Cabe à agência, por exemplo, estabelecer a lista de procedimentos que os planos são obrigados a oferecer, arbitrar reajustes e estipular as condições estruturais para que uma empresa possa comercializar os seguros privados de saúde. “A questão constitucional é clara: saúde é direito, não é negócio, o setor suplementar deve se organizar e ser organizado, daí o órgão regulador, dentro dessas premissas”, completa Marluce.
Arbitragem questionável
O professor do Departamento de Medicina Preventiva da Universidade de São Paulo (USP) e vice-presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), Mário Scheffer, explica que o modelo de agência reguladora também foi o adotado em outras áreas como as telecomunicações (Anatel) e a energia elétrica (Aneel). “A lógica das agências reguladoras é, supostamente, fiscalizar serviços de interesse público praticados pela iniciativa privada. Mas a história da ANS é que ela desde o início levou para dentro de si o conflito que existia dos vários interesses no mercado”, aponta.
Ele detalha que a ANS incorporou desde a sua criação pessoas ligadas a empresas de planos de saúde e a órgãos de defesa do consumidor, mas internamente há pouco espaço de participação. “A Câmara de Saúde Complementar, que existe dentro da ANS, é consultiva, não é paritária, tem representantes de operadoras, prestadores, usuários, alguns sindicatos que são demandadores de planos coletivos, gestores do SUS, mas é uma instância totalmente figurativa. As principais deliberações que, de fato, interferem na política de regulação são tomadas pela diretoria colegiada”, diz. E o principal problema, segundo o pesquisador, é que a diretoria vem sendo ocupada exatamente por expoentes do setor regulado. “Há vários exemplos, mas o mais eloquente foi um diretor-presidente que exerceu dois mandatos [Mauricio Ceschin] e antes era o superintendente da Qualicorp, que é uma grande corretora de planos coletivos. Ele é alçado à condição de presidente, depois retorna para o mercado, para esse mesmo posto, e hoje está cuidando de outra operadora que compõe o grupo da Qualicorp. É o que chamamos de porta giratória: pessoas que saem do mercado, vão para a agência e voltam para o mercado. Isso é supercomum”, detalha.
O diretor-presidente da ANS é indicado pela Presidência da República e passa por uma sabatina no Senado. Em 2013, outro indicado, Elano Figueiredo, chegou a renunciar ao cargo após uma mobilização de entidades e movimentos sociais que denunciaram o fato de ele ter omitido no currículo enviado à Presidência e ao Senado sua passagem pelo setor dos planos de saúde. Também foi questionada a indicação do atual diretor da agência, José Carlos Abrahão, ex-presidente da Confederação Nacional de Saúde, Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS), entidade que, enquanto era presidida por Abrahão, ingressou na justiça com uma ação contra um processo coordenado pela ANS, o ressarcimento ao SUS dos atendimentos prestados na rede pública para os usuários dos planos de saúde. A ANS se defende das críticas dizendo que não é responsável pelas indicações. “Além disso, na atual composição da diretoria colegiada, há quatro servidores públicos entre os diretores”, respondeu a assessoria de imprensa da agência.
A pouca efetividade da política de ressarcimento ao SUS, aliás, é uma das principais críticas à ANS. A política deveria funcionar da seguinte forma: todas as vezes que um usuário de plano de saúde é atendido na rede pública e o procedimento realizado esteja previsto no contrato do plano, a operadora deve pagar à ANS o valor relativo ao atendimento. A cobrança aos planos começou a ser feita em 2008, mas apenas para os procedimentos de internação hospitalar. Só a partir de 2015 os procedimentos ambulatoriais de média e alta complexidade, como uma quimioterapia, por exemplo, passaram a ser contabilizados. “Nem tudo é cobrado e, do que é cobrado, muito é contestado e, ao final, o SUS recebe muito pouco. Então há um calote imenso ao longo do tempo”, afirma Scheffer.
Marluce Crispim, da Assetans, também destaca a política de ressarcimentos com um dos desafios da Agência, embora identifique melhorias nos últimos anos. Ela reforça, entretanto, que o foco deve ser o monitoramento do acesso da população aos serviços. “O que é mais barato para a operadora? Pagar uma multa, que ela ainda pode contestar na justiça, ou, de fato, cumprir a rede contratada e entregar o produto que ela vendeu? É claro que é mais fácil pagar a multa. Então, se tivermos muito ressarcimento é sinal de que a regulação está falhando e que nós só estamos atuando posteriormente ao problema”, aponta. Marluce dá um exemplo: se cresce o ressarcimento relativo a partos naturais realizados no SUS, algo pode estar errado e a agência precisa atuar. “As pessoas foram ao plano apenas para terem os exames porque a média complexidade sempre foi um gargalo no SUS ou também porque o parto humanizado é mais comum na rede pública, e a rede suplementar é muito focada na cesariana? Identificando isso, a agência começou a fazer um projeto de parto adequado”, relata.
Em 2016, a Assetans se posicionou de forma contrária às resoluções 388/2015 e 396/2016 da ANS, que normatizam as ações fiscalizatórias da agência, e que, entre outros aspectos, facilitam o pagamento das multas aplicadas às operadoras por não atenderem os serviços contratados pelos usuários.
Por meio da assessoria de imprensa, a ANS também se defendeu das críticas acerca de leniência com os planos de saúde. De acordo com a agência, em 2016 foram cobrados dos planos de saúde R$ 1,6 bilhão por atendimentos de segurados no SUS. A ANS constatou mais de 1,1 milhão de procedimentos, um crescimento de 133% em relação ao ano anterior. A assessoria encaminhou ainda um relatório produzido em 2016 que mostra como reestruturações do processo de trabalho possibilitaram, por exemplo, a redução do tempo de tramitação dos processos contra as operadoras.
Segundo a agência, em 2012, o tempo médio da apuração de uma reclamação até a elaboração de um auto de infração era de 179 dias e, em 2016, o prazo foi reduzido para 75 dias. Em 2012, o prazo total desde a apuração até a decisão de 2ª instância poderia levar mais de seis anos. No ano passado, alcançou-se o prazo médio de 255 dias, cerca de nove meses. O relatório aponta também um aumento no número de autos de infração, que passaram de 3.018 em 2012 para mais de 17 mil em 2016.
Organizando o mercado
Para a professora-pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), Ialê Falleiros, a proximidade da agência com os interesses privados tem consequências práticas na organização do mercado. Ela detalha que, sob o manto da regulação, a ANS ajudou a estruturar o setor. “A ANS criou várias medidas para que essas empresas tenham uma base financeira forte. Então, a agência foi dando instrumentos também para garantir que fossem se estruturando de uma forma bem competitiva, capitalista e profissional”, analisa. Ela explica que as normas da agência exigem, por exemplo, que as operadoras tenham como garantia ativos como imóveis e aplicações financeiras.
Ialê detalha que, com isso, as empresas menores foram perdendo terreno. Atualmente, entretanto, há uma pressão por menos regulação. “Pode ser que essa ideia recente dos planos acessíveis seja menos para criar um novo mercado e mais para desregulamentar esse mercado, criar novas estratégias para que os próprios planos existentes possam fazer um uso diferenciado dos seus recursos. São jogadas econômicas”, alerta. A polêmica proposta dos planos acessíveis foi lançada pelo ministro da saúde Ricardo Barros e encaminhada à agência. Parte do projeto, no entanto - a regulação de planos com coparticipação e franquia, aqueles nos quais os usuários pagam uma porcentagem para utilizarem determinados procedimentos - já vinha sendo discutida pela ANS há algum tempo. Até o fechamento desta edição, a agência ainda não havia divulgado os resultados do GT criado para discutir o tema.
A pesquisadora do Grupo de Pesquisa e Documentação sobre Empresariamento da Saúde do Instituto de Estudos em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Daniela Tranches, chama a atenção ainda para o lobby que o setor dos planos de saúde é capaz de fazer. Ela alerta que esse movimento pressiona a regulação e ameaça o direito à saúde, por exemplo, com a comercialização de planos com cobertura muito limitada como está se desenhando com os planos acessíveis. “São setores da economia que mobilizam muito dinheiro, têm pessoas interessadas em cargos políticos, tem a questão eleitoral, não só de alguém ser nomeado, mas de pessoas serem eleitas patrocinadas por esse setor, então há um contexto político favorável”, analisa.
Sistema único dividido
Mais de 30 anos depois da 8ª Conferência Nacional de Saúde, marco da defesa de um sistema único de saúde, a avaliação de pesquisadores e movimentos em defesa do SUS é de que o setor objeto de regulação da ANS não tem dançado conforme a música e a agência tem sido ineficiente em ditar o passo. “A ANS contribui para essa noção equivocada de que existem dois sistemas de saúde que não se relacionam. Com exceção da tentativa ineficaz do ressarcimento ao SUS, a ANS não promove essa compreensão de um sistema único, passa à margem de compreender melhor esse livre trânsito de prestadores de serviços e de equipamentos que servem aos dois subsistemas”, afirma Mario Scheffer. Ele cita como exemplos os hospitais e outros serviços privados que são conveniados com o SUS, e que, portanto, recebem recursos públicos, mas que também atendem aos planos de saúde, o que, segundo o pesquisador, deveria receber atenção da ANS para garantir que não haja transferência indevida de recursos públicos para o setor privado.
Para Marluce Crispim, a Agência precisa ter consciência de que está circunscrita a um sistema universal de saúde. “Qual é o papel que cabe ao setor suplementar e que mantém o nosso direito à saúde? Vamos discutir renúncia fiscal? Vamos discutir retirada de recursos que desfinanciam o SUS? Precisamos enfrentar a discussão sobre o papel do setor privado. Hoje o que se faz é tentar mudar o sistema sem mexer na Constituição, criando um novo modelo de saúde no país que deixa parte da população de fora, como já aconteceu aqui quando só era atendido quem tinha a carteirinha do Inamps [antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social]. Isso gerou a discussão que culminou na Constituição. Então, não podemos retroceder”, alerta.