Muita gente ainda nem sabia que estava infectada quando, num prédio do centro da capital, uma mudança no resultado dos exames que vinham de cidades mais distantes acendeu um sinal de alerta: o vírus começava a se interiorizar. Este caso, especificamente, aconteceu no Maranhão, mas é provável que situações semelhantes tenham se repetido em muitas outras regiões Brasil afora. “Avisamos para que se começasse a monitorar o interior do estado”, explica Luiz Fernando Ferreira, diretor do Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) do Maranhão. O ‘crédito’ de quem deu o aviso não deve surpreender: presente nos 26 estados e no Distrito Federal, o Lacen é a estrutura do Sistema Único de Saúde (SUS) responsável pelos exames laboratoriais que, mais do que confirmar o resultado dos testes individuais, tem a responsabilidade de dar suporte às ações de vigilância em saúde. Na pandemia e fora dela. “Esse não é o laboratório que faz análises de exames tipo hemograma. São coisas ligadas a agravos ou a situações de interesse da vigilância em saúde”, explica Marília Santini, coordenadora de vigilância em saúde e laboratórios de referência do Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI), da Fiocruz.
O papel do Lacen vai muito além da resposta individual
Claro que, para quem apresenta sintomas, o que mais se espera de um laboratório neste momento é o laudo com um resultado positivo ou negativo. E essa resposta tem sido dada, prioritariamente por esses laboratórios públicos. Embora não haja dados disponíveis sobre quanto do total de amostras de Covid-19 analisadas no Brasil se deu em cada tipo de laboratório, a realidade dos estados pode dar uma ideia dessa proporção. Em todo o Espírito Santo, até a data de publicação desta reportagem, tinham sido feitos 31,6 mil exames, incluindo os que foram analisados por laboratórios privados e contando também os testes sorológicos e os testes rápidos. Desse total, de acordo com Rodrigo Rodrigues, coordenador geral do laboratório de saúde pública do estado, 17,8 mil foram analisados no Lacen - e todos por PCR, a técnica de biologia molecular, mais confiável.
Mas o papel do Lacen vai muito além da resposta individual. E se distingue tanto dos laboratórios privados – que também têm emitido laudos sobre Covid-19 – quanto dos laboratórios públicos municipais ou vinculados a unidades de saúde específicas. No SUS, estes são responsáveis pelos exames mais cotidianos, que auxiliam o diagnóstico da atenção básica, como os chamados ‘exames de sangue’ – hemograma, glicose, etc. “O serviço de saúde pública tem o compromisso da vigilância. O setor privado tem o compromisso de analisar amostras”, compara Luiz Fernando, que completa: “A iniciativa privada vai fazer todo o processo, vai dar um resultado em dois dias, frio. Vai dizer positivo ou negativo. Acabou”. Segundo ele, o Lacen consegue e deve estabelecer um outro tipo de relação com o resto do sistema. Ele exemplifica: numa situação em que o paciente está com todos os sintomas mas o exame deu negativo, o Lacen pode sugerir a recoleta, orientando sobre o intervalo de dias após os primeiros sintomas cuja coleta tem permitido resultados mais seguros. “O setor privado pode até alimentar [o sistema] com números, mas não com informações”, resume.
O problema é que, para produzir informação que ajude no controle da pandemia, é preciso velocidade. E esse é um obstáculo que, por motivos diferentes, tem atravessado o trabalho dos Lacens desde que a Covid-19 chegou por aqui. Os números são surpreendentes: nos três laboratórios com os quais a reportagem entrou em contato, o aumento no volume de análises e resultados mensais bate recordes históricos. Na Bahia, que tem uma estrutura grande, com uma sede e 12 unidades descentralizadas, desde 1º de março, num intervalo de cerca de 75 dias, o Lacen analisou e emitiu laudos de 39 mil amostras só de Covid-19 – apenas em maio, até a publicação desta matéria, já tinham sido mais de 18 mil. Usando a técnica da biologia molecular – que é mais complexa e demorada do que outras –, antes da pandemia, a média era de 2.330 análises mensais.
Nos estados com estrutura menor também houve incremento. Especificamente para vírus respiratórios, classificação em que se encaixa o coronavírus, o laboratório do Maranhão fazia entre 30 e 40 análises por mês. “Hoje eu faço isso em uma única placa”, calcula Luiz Fernando, dizendo que têm sido liberados mais de 400 laudos de Covid-19 por dia. Já o Lacen Espírito Santo, no momento em que esta reportagem estava sendo feita, emitia entre 600 e 700 resultados diários, segundo o seu coordenador, Rodrigo Rodrigues, embora esse número abarque amostras feitas por biologia molecular e técnicas mais rápidas. “Se você olhar só vírus respiratório, o que nós fazemos hoje a cada dois dias equivale a mais do que [o que fazíamos] em um ano”, compara.
Mesmo assim, o prazo médio de resposta tem variado, o que pode comprometer exatamente a estratégia de intervenção preventiva da gestão local. Se esse processo funcionar num tempo adequado, diz o coordenador do Lacen Maranhão, “a gente consegue pegar o fio da contaminação” e isolar os “contactantes” antes que o contágio se torne “comunitário”. Se os resultados dos testes demoram, no entanto, esse momento pode ser perdido.
De acordo com Rodrigo, até mais ou menos o dia 20 de abril, o Lacen Espírito Santo conseguia emitir todos os laudos em até 36 horas. Hoje, as prioridades – exames de pacientes internados e que chegaram a óbito – saem em até 24 horas mas os outros demoram, em média, cinco dias. No Maranhão, os laudos dos casos prioritários ficam prontos em até 72 horas, enquanto os demais podem levar entre sete e oito dias. Já na Bahia, as demandas de casos graves são liberadas em até 48 horas e o esforço tem sido de “colocar todo o resto da rotina nessa mesma velocidade”, segundo a diretora geral Arabela Silva de Mello. Esses são os prazos contados do momento em que a amostra chega ao Lacen até a emissão do laudo. Mas, para fins de vigilância, que é o objetivo final dos laboratórios de saúde pública, é preciso considerar também o tempo que as amostras que vêm do interior levam para chegar ao laboratório, sobretudo em estados grandes e que contam com um único Lacen na capital. “As unidades do interior que encaminham material para mim colhem num dia e só enviam um ou dois depois”, exemplifica Luiz Fernando, do Maranhão. Um ponto crítico dessa demora é garantir condições de armazenamento que não inviabilizem as amostras. Como as outras enfermidades não param de acontecer apenas porque estamos em meio a uma pandemia, de modo geral essa força-tarefa gerou algum atraso também nos laudos de amostras de outras doenças cuja análise também é de responsabilidade dos Lacens.
Mas o que justifica esses prazos? Na história concreta do enfrentamento à Covid-19 no Brasil, a resposta a essa pergunta variou de acordo com o momento da epidemia. O boletim epidemiológico do Ministério da Saúde emitido no dia 18 de abril apontava uma demora na resposta dos Lacens em função da ausência de “métodos automatizados” na maior parte da rede, o que requeria um trabalho manual, muito mais demorado. Esse problema se referia, mais especificamente, ao momento de extração do DNA da amostra, uma das várias etapas do processo de análise feito pelo PCR, que envolve a técnica de biologia molecular. De fato, quando a pandemia chegou por aqui, a maior parte dos Lacens não tinha equipamento para fazer essa extração automatizada. Além da decisão local de estabelecer parcerias com universidades e institutos de pesquisa ou mesmo comprar maquinário para aumentar a capacidade, a solução encontrada para todos os estados foi ‘abrir’ um equipamento que todos tinham recebido do Ministério da Saúde muito antes do coronavírus mas que era bloqueado para fazer a extração automatizada apenas em testes de HIV e hepatite. Agora, eles estão voltados para o diagnóstico da Covid-19. “O PCR é [a técnica] padrão ouro porque detecta que naquela amostra tem fragmento do vírus. Não se tem dúvida porque a gente vê. É diferente quando você trabalha, por exemplo, com técnicas que buscam a produção de anticorpos”, explica Arabela, completando que, por ser “mais complexo”, esse processo exige salas específicas, um fluxo para não haver contaminação e pessoas especializadas. Apesar de ser uma técnica muito mais segura, é necessária uma quantidade mínima de material genético para que se perceba a presença do vírus. Isso significa que, se a coleta via amostra nasal for feita depois de muitos dias, por exemplo, o resultado pode dar falso negativo.
Neste exato momento, vários Lacens precisaram pisar no freio e voltar a fazer extração manual, que demora muito mais. O problema agora é que faltam kits de extração automatizada
A solução do desbloqueio das máquinas, junto com a ampliação do pessoal e da carga horária de funcionamento de boa parte dos laboratórios – o da Bahia, por exemplo, hoje trabalha 24 horas, sete dias por semana, segundo sua coordenadora –, conseguiu aumentar temporariamente a velocidade de resposta, atendendo às demandas da pandemia. Mas, neste exato momento, vários Lacens precisaram pisar no freio e voltar a fazer extração manual – que demora muito mais: de acordo com o coordenador do laboratório do Maranhão, leva-se cerca de quatro horas para fazer a extração de 25 amostras. O problema agora é outro e vai muito além da capacidade de solução dos governos locais: faltam kits de extração automatizada. E não apenas nos Lacens, mas em quase todo o mercado global. O laboratório do Espírito Santo, por exemplo, de acordo com seu coordenador, tem capacidade técnica e de pessoal para analisar até 1.200 amostras por dia, o dobro do que tem feito hoje. “Estamos abaixo do que pretendemos porque um dos componentes do processo de diagnóstico, o kit de extração, tem a parte automatizada fornecida por uma empresa americana que tem encontrado dificuldades em manter o fornecimento”, diz, explicando que, por isso, eles têm completado a produção com a extração manual. “A gente iniciou com [extração] manual, passou a ser automatizado, teve uma descontinuidade, voltou e agora parou de novo”, descreve também o coordenador do Lacen Maranhão, confirmando que o problema agora é falta de kits que tanto os estados quanto o Ministério da Saúde têm tentado comprar, em geral, sem sucesso. De acordo com Arabela, como o estado já tinha feito uma compra desse material, a Bahia ainda está conseguindo fazer a extração totalmente automatizada nas análises de Covid-19. E a diferença é significativa: segundo a coordenadora, eles conseguem concentrar mais de 90 amostras por extração e alcançam até dez extrações diárias, o que tem gerado mais de mil resultados por dia. “Isso me dá uma certa velocidade”, comemora, ressaltando, no entanto, que "estaria mentindo" se dissesse que "não tem nenhuma amostra atrasada no laboratório".
Embora o kit de extração automatizada seja o principal obstáculo apontado pelos entrevistados atualmente, foram vários os equipamentos e insumos de uso diário dos laboratórios de saúde pública que estão ou estiveram em falta em algum momento da pandemia: tubos, swabs, ponteiras, pipetadores e reagentes são alguns exemplos, sem contar os já famosos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), que são necessários também nesse trabalho de análise. “Tudo quanto é insumo de biologia molecular no mundo está difícil de achar”, resume Marília.
Ao desabastecimento e à demanda desmedida da pandemia, soma-se uma situação de carência e invisibilidade que vem de muito antes. “O laboratório de saúde pública vive meio esquecido, com poucos recursos , e de repente a pandemia veio e mostrou que ele tem que ser visto com olhos realmente atentos. A pandemia mostrou que, no momento em que acontece algo muito sério em relação à vigilância epidemiológica e à saúde pública como um todo, o laboratório central foi um dos primeiros a dar resposta”, destaca Luiz Fernando, do Maranhão.
Um trabalho em rede
Os Lacens são parte de uma Rede Nacional de Laboratórios de Vigilância Epidemiológica que, por sua vez, integra o Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (Sislab). Como uma espécie de ‘cabeça de rede’, funciona no Ministério da Saúde uma Coordenação Geral (CGLAB), que tem a função de assessorar e cooperar com todos os estados, promovendo capacitação de profissionais e fornecendo insumos e equipamentos, embora não haja uma regularidade nessa prestação. “O insumo do ministério sozinho, pelo menos no caso da Bahia, não nos atenderia, por isso nós já fizemos mais de uma aquisição”, resume Arabela.
Apesar de a rede ser coordenada no nível federal, os Lacens são vinculados aos governos estaduais e apresentam estrutura muito variada. Podem estar diretamente ligados à área de vigilância da Secretaria de Saúde, como é o caso da Bahia e do Espírito Santo, se apresentar como uma fundação ou até ser parte de uma empresa pública, como hoje funciona o do Maranhão, entre vários outros formatos.
No dia a dia do SUS, eles articulam-se em rede não apenas com os laboratórios municipais mas também com os laboratórios de referência, boa parte ligados a instituições federais. Arabela exemplifica cada fase do processo: “Vamos pensar no SUS perfeito: no município, que faz a atenção básica, tem um laboratório que faz hemograma, bioquímica, parasitológico e urina. Aí um paciente está com a bilirrubina alta, tem perfil hepático complicado e precisa fazer um [exame de] hepatite. Pela lógica do SUS, a hepatite não é para ser feita no laboratório municipal porque já é um exame mais especializado e é de saúde pública. Então, aquela amostra caminha em rede e chega a um Lacen. Vamos supor que confirme hepatite e precise, por algum motivo, fazer uma genotipagem, uma análise de biologia molecular naquela amostra. No caso da Bahia, que tem unidades descentralizadas, se isso for num Lacen regional, eles vão encaminhar para o Lacen central, que somos nós. Agora vamos supor que naquela amostra ainda seja necessária uma técnica que eu não faço aqui. Aí eu tenho que enviar para o laboratório de referência que, no meu caso, é a Fiocruz Rio”.
A especialidade em determinado agravo é um dos fatores que torna um laboratório referência – o próprio Lacen Bahia, por exemplo, é referência Norte-Nordeste para raiva, o que significa que amostras relativas a essa doença são enviadas para lá por laboratórios de todos os estados das duas regiões. E o papel dessas instituições de referência também varia de acordo com a situação ou o agravo. Marília Santini, do INI/Fiocruz, explica que, além de realizar exames de mais alta complexidade, é papel dessas instituições promover capacitação dos profissionais dos Lacens e dos laboratórios regionais, fazer controle de qualidade e ajudar a criar protocolos. Além disso, explica, há situações em que algumas análises precisam ser feitas no laboratório de referência não por conta da complexidade, mas pela demanda de profissionais especializados. De acordo com Marília, esse é o caso das amostras de macaco com suspeita de febre amarela. “O exame não é nada automatizado, é tipo uma biópsia, mas que depende da interpretação de um médico patologista. E tem muito poucos patologistas nos Lacens”, exemplifica. Claro que, num contexto de pandemia como a que estamos vivendo, provavelmente se faria o esforço de equipar os Lacens para multiplicar a capacidade e velocidade de análise. Mas isso precisa ser pensado caso a caso. “Embora o país inteiro tenha ficado em alerta, a emergência da febre amarela ficou restrita a alguns estados do Sudeste, com número de casos não muito grande. Então, a maioria dos exames a gente fez na Fiocruz porque não valia a pena instalar toda a tecnologia nos Lacens para fazer dez, 20 ou mesmo mil exames em todo o estado”, explica Marília.
Pelo motivo contrário à demanda de alta tecnologia, outra análise concentrada num laboratório de referência - no caso, o do Instituto Oswaldo Cruz (IOC), também da Fiocruz, é o da leptospirose: segundo Marília, exatamente por ser uma doença negligenciada, não existem kits comerciais que possam ser comprados para a realização do exame. O kit precisa ser fabricado “pedacinho por pedacinho”, e o único lugar que tem essa padronização é a Fiocruz. Especificamente em relação à Covid-19, um papel desse laboratório de referência tem sido repetir os exames que, nos Lacens, tiveram resultado inconclusivo. Também no início da pandemia, quando não havia testes de coronavírus prontos para serem comprados, laboratórios de referência brasileiros estudaram os protocolos que existiam no mundo, selecionaram as melhores opções, compraram materiais e capacitaram os Lacens para o exame. Além disso, no caso específico da Fiocruz, segundo Marília, todas as unidades localizadas fora do Rio de Janeiro também ofereceram seus laboratórios como apoio aos Lacens locais.
A dedicação e especialização na análise de determinados agravos também muda de acordo com o perfil e as emergências sanitárias de cada estado. O coordenador do laboratório do Maranhão, por exemplo, relata que, mesmo em meio à pandemia de Covid-19, o estado está atento ao surgimento recente de casos de febre do Nilo ocidental no vizinho Piauí. E o Lacen tem papel central nesse esforço. “Não existem casos registrados no Maranhão. Com essa estrutura que nós montamos de PCR, a gente vai começar a fazer a vigilância ativa epidemiológica para ver se localiza febre do oeste do Nilo naquela região fronteiriça”, anuncia.
Antes e depois da pandemia
Foi a experiência com outra emergência sanitária, o sarampo - cujos surtos entre 2018 e 2019 fizeram inclusive o Brasil perder o certificado de país livre da doença -, que fez com que o Lacen Espírito Santo estivesse em melhores condições para responder à pandemia atual, na avaliação do seu coordenador. “O sarampo foi um campo de prova para nos prepararmos para o enfrentamento do coronavírus”, conta Rodrigo, explicando que foi naquele momento que o laboratório implementou fluxos que hoje agilizam e qualificam o trabalho. Da mesma forma, diz, desta “experiência complicada” que o país atravessa é possível “tirar lições para nos prepararmos para um próximo evento”.
E a primeira delas é a valorização e o investimento nessa estrutura que faz parte do Sistema Único de Saúde. “Se não existissem esses laboratórios, nós estaríamos hoje vivendo um caos de proporções inimagináveis”, alerta Rodrigo, ressaltando que os testes são caríssimos para serem pagos no setor privado e que, se não houvesse uma rede organizada em todos os estados, a própria dependência do transporte aéreo para remessa das amostras seria uma dificuldade a mais em meio às estratégias de isolamento social. “Não teríamos condições de processar isso em tempo hábil”, garante.
Ao mesmo tempo, destaca Arabela, toda a estrutura que foi montada ou fortalecida para responder ao coronavírus permanecerá quando a pandemia passar. “O que a Covid evidenciou é que há a necessidade de um investimento maior nesta rede”, diz, e completa: “Os equipamentos que estamos comprando vão permanecer e vão ser usados. A gente tem equipamentos aqui que foram comprados no período da [epidemia de] H1N1. Essa não vai ser a última pandemia que a gente vai viver. Então, o que a gente investiu hoje, amanhã vai estar valendo. Já se fizer a compra do serviço privado, a gente paga e acabou”.
Para Marília, a experiência prévia de trabalho em rede que envolve os Lacens e laboratórios de referência também é muito importante no enfrentamento da pandemia atual. “Essa é uma doença nova. A gente está aprendendo com ela todo o dia. Você acabou de fazer um protocolo, sai um conhecimento novo, você faz outro... Se está organizado em rede, onde as pessoas se conhecem, têm níveis de acesso, conversam, já têm referências juntas, com cada um sabendo seu papel, respeitando o pacto federativo, você começa com metade do caminho andado, tanto para aprender junto quanto para se adaptar às mudanças que uma situação tão dinâmica como essa pandemia traz”, resume.