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Entrevista: 
Eduardo Mourão Vasconcelos

'A psiquiatria médica está se fortalecendo'

Estudiosos, profissionais e militantes da área nem tinham digerido a notícia de que o Ministério da Saúde havia sido entregue ao PMDB, quando veio um golpe ainda mais forte. Na distribuição dos cargos no interior da pasta, a Coordenação de Saúde Mental foi ocupada por um médico identificado com práticas terapêuticas que violam os direitos humanos e fazem retroceder 30 anos de conquistas da Reforma Psiquiátrica. Entre outras passagens do seu currículo, Valencius Wurch Duarte Filho, amigo pessoal do ministro Marcelo Castro, foi diretor do maior manicômio privado da América Latina, a Casa de Saúde Dr. Eiras, que colecionou denúncias de maus tratos com os pacientes até ser fechada por decisão judicial. A resposta foi imediata: reuniu diferentes frações da luta antimanicomial e se materializou em passeatas, manifestos e na ocupação do prédio do Ministério da Saúde. Eduardo Mourão Vasconcelos, professor da Escola de Serviço Social da Universidade Federal do Rio de Janeiro, é uma das expressões desse movimento. Psicólogo e cientísta político, ele é um militante histórico da Reforma e tem participado ativamente dessa reação. Nesta entrevista, ele ajuda a entender os interesses que estão por trás desse retrocesso, fala das dificuldades que essa área tem enfrentado e explica os benefícios da atenção psicossocial que, segundo ele, apresenta um olhar mais integral do que o modelo biomédico.
Maíra Mathias - EPSJV/Fiocruz | 18/03/2016 08h00 - Atualizado em 01/07/2022 09h46

Eduardo Mourão VasconcelosComo o movimento da luta antimanicomial recebeu a nomeação do Valencius Duarte Filho?

Na verdade, os gestores da saúde mental, não apenas no Ministério, mas também nos estados e municípios, são pessoas que devem comungar minimamente com a política de saúde mental que foi constituída como política de Estado no país. Até agora, mesmo governos conservadores, como Collor e FHC, foram sábios nas escolhas da gestão da área. Temos uma tradição e recomendações das conferências nacionais desde o nascimento do SUS de respeitar as áreas específicas, o que o ministro Marcelo Castro também não fez na saúde bucal e na saúde indígena. Os relatos do próprio Valencius mostram que o ministro fez uma indicação estritamente pessoal, sem levar em conta a existência do movimento, da necessária experiência de gestão, e da direção ético-política do processo de Reforma Psiquiátrica no país. Inclusive a própria ABP [Associação Brasileira de Psiquiatria] tinha feito outra indicação. É importante notar que Valencius e o ministro reclamam da falta de diálogo do movimento, mas a quebra do diálogo se deu antes. Com a posse do novo ministro, nós imediatamente abrimos pedido de audiência. Foram cerca de 600 entidades, associações e serviços de saúde coletiva e saúde mental do Brasil inteiro. Ele abriu espaço de audiência para a ABP, cujas direções, a partir de 2000, passaram a não comungar mais os valores da política de saúde mental em implementação. E só aceitou a audiência conosco para informar que já tinha indicado o Valencius. O ministro não reconheceu o nosso movimento, que tem mais de 30 anos. E agora ele vai para a imprensa dizer que nós é que somos intransigentes, que ele está aberto ao diálogo, etc.

Quais os interesses que sustentam a nomeação de quadros assim?

No campo da saúde pública brasileira, temos várias forças conservadoras que atuam de forma mais ou menos associada a esta psiquiatria mais convencional. Há uma forte privatização do SUS, com serviços, gestão e recursos humanos entregues a empresas e organizações sociais (OS), isso associado aos interesses do complexo composto pelas indústrias farmacêuticas, de equipamentos, de insumos e, particularmente, pelas empresas de planos e seguros de saúde. Destacaria ainda outros três elementos. Primeiro, a frente parlamentar das igrejas, particularmente as evangélicas, com um discurso de interpelação da família e dos valores tradicionais. No campo da saúde mental, elas têm atuado nas comunidades terapêuticas para usuários de drogas, pregando internações do tipo manicomial. Junto a este setor religioso, temos um setor privado, inclusive internacionalizado, que tem investido em comunidades terapêuticas para usuários de drogas e, desde os anos 1970, vem também ocupando espaço. Um outro componente é um novo fôlego que a psiquiatria mais biomédica ganha a partir dos  anos 2000. Até então, a ABP apoiava a Reforma Psiquiátrica. A psiquiatria biomédica está se fortalecendo.  Um exemplo extremo é a patologização e medicalização da vida cotidiana das crianças, com o tratamento da hiperatividade com uso massivo de ritalina etc. Segundo o novo código das doenças psiquiátricas [Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, ou DSM-5, na sigla em inglês], qualquer tristeza é diagnosticada como transtorno e tem que ser medicada. Por último, precisamos levar em consideração a crise gerada pelas políticas neoliberais de ajuste econômico e fiscal, com consequências como o aumento do desemprego, das desigualdades, etc., o que reforça a criminalização e o aprisionamento dos pobres, dos negros e de outros grupos sociais estigmatizados. O Brasil tem a quarta maior população carcerária do mundo. Isso se liga também à política internacional do proibicionismo às drogas, que aqui gera um quadro de cerca de 25% dos homens e 60% das mulheres encarcerados por acusações de tráfico de drogas. Além disso, a crise fiscal dos governos federal, estaduais e municipais, decorrentes destas políticas neoliberais, gera um sucatea-mento do conjunto das políticas sociais e, particularmente, das políticas de saúde, cujo maior exemplo é a atual calamidade dos serviços de saúde no estado do Rio de Janeiro. Todas essas tendências estão se combinando para reforçar o conservadorismo que também incide no campo da saúde mental no Brasil.

Temos um diagnóstico sobre o peso dos hospitais psiquiátricos privados hoje?

Historicamente, este setor foi sofrendo forte retração. Na medida em que o Ministério da Saúde avançava na política da Reforma Psiquiátrica, exigia mudanças nos hospitais – mais profissionais, mais investimentos em atividades terapêuticas, como as oficinas. Além disso, houve o PNASH [Plano Nacional de Avaliação do Sistema Hospitalar / Psiquiatria] que fazia avaliações periódicas desses hospitais e fazia cobranças de mudanças de infraestrutura, de práticas profissionais, etc. Eram feitas visitas públicas, incluindo vários atores sociais, representantes das corporações profissionais e do movimento antimanicomial, com o foco de exigir a humanização dos hospitais. Os leitos, principalmente nos hospitais maiores e naqueles em condições mais insalubres, foram gradualmente sendo fechados. Ao mesmo tempo, também aumentamos as exigências para os hospitais de menor porte, induzindo a diminuição no número de leitos e melhores condições de tratamento. Isso porque o setor psiquiátrico mercantil, que vê a internação como um negócio, trabalha com escala. Com tudo isso, os empresários não viam mais lucro na atividade. Mas é importante alertar para o seguinte: a Reforma Psiquiátrica no Brasil foi um processo muito responsável no sentido de não gerar desospitalização e negligência, como aconteceu em alguns países. Isso implicou ir substituindo gradualmente os serviços convencionais por serviços de atenção psicossocial. Então, de fato, a partir da segunda metade dos anos 1990, assistimos gradualmente a uma diminuição da oferta de leitos. Mas ainda temos este tipo de unidades em alguns poucos lugares, como no Rio de Janeiro, hospitais privados conveniados ao SUS que recebem internações. Isso ainda acontece em municípios que não investiram adequadamente na atenção psicossocial.

Uma política contestada, mas que deu o tom no Brasil inteiro, foram as Unidades de Pronto-Atendimento, UPAs. A gente não viu o mesmo boom acontecer com os CAPs, principalmente os que também poderiam ficar abertos 24 horas, como os CAPs 3. Na hora de inaugurar uma unidade ou anunciar um investimento, o estigma da loucura pesa no cálculo político do gestor?

Há um estigma associado ao transtorno mental difuso na cultura e na sociedade em geral. O movimento antimanicomial tem tentado trabalhar isso, mas é uma mudança de longo prazo que depende, acima de tudo, da consolidação da própria Política de Saúde Mental e da estruturação da rede de serviços. Existe a tese, defendida inclusive por autores que estudam política social, de que o investimento em saúde mental é despesa social porque, do ponto de vista econômico, é uma população que não é considerada produtiva. Então, para eles, assegurar tratamento para pessoas com psicose e das classes populares seria apenas despesa voltada mais para manter alguma legitimidade social. Isso é diferente, por exemplo, de investir em certas linhas de assistência psiquiátrica para recuperar um trabalhador produtivo. O próprio SUS é uma tentativa de ir na direção contrária. É um sistema universal, em que todos têm direito à assistência de qualidade. Mas em vários municípios o SUS ainda é de má qualidade e o transtorno mental é a última prioridade. Os serviços mais substitutivos ao hospital psiquiátrico convencional, como os CAPS 3, implicam investir em um serviço mais caro, em que você precisa mobilizar e motivar os trabalhadores. Também existe um estigma dos psiquiatras hoje contra a atenção psicossocial pública. Isso porque a Reforma Psiquiátrica questiona a formação médica tradicional. A maior parte dos cursos ainda hoje forma especialistas voltados para a atenção especializada, privada e mercantilizada, e não para uma atenção integral, complexa e interprofissional no SUS. Então, a psiquiatria tradicional vê as equipes de atenção psicossocial – em que o psiquiatra tem uma participação mais horizontal junto com outros profissionais – com forte estigma e resistência. É um dilema: temos vários CAPs, inclusive CAPs 3, em que há poucos profissionais psiquiatras disponíveis para trabalhar. Se não fossem nossas residências em saúde mental, nas quais de alguma forma nós reaproximamos os psiquiatras recém-formados de nosso modelo, essa realidade seria muito mais dramática. Fora das capitais, nas cidades do interior, ter psiquiatras para um serviço aberto 24 horas é o maior desafio.

Em entrevista à Folha, o ministro Marcelo Castro deu a seguinte declaração: “Psiquiatria é uma ciência. Hoje existe (sic.) na psiquiatria dois grupos se digladiando e isso não é bom para a saúde mental. Se há alguma coisa de novo que pode haver é um conteúdo mais científico da política”. Existe uma tentativa de deslegitimação com base em argumentos pretensamente científicos?

A saúde mental é complexa e exige o esforço de vários campos de conhecimento e seus respectivos paradigmas. Eu diria que quando o ministro da Saúde fala isso, ele estava querendo dizer: só o modelo biomédico seria considerado ciência. E nós temos que desconstruir isso. Desde o século 19, que enfatizou esse modelo positivista de ciência, assistimos à emergência de outros modelos científicos, com ênfase mais interpretiva e compreensiva, como a própria psicanálise. E tudo isso incidiu sobre a psicopatologia e o tratamento dos transtornos, tanto os mais leves, como as neuroses, quanto os mais graves, como as psicoses. Então, quando o ministro fala em discurso “científico”, ele está falando de um único modelo, o biomédico, centrado no paradigma da verificabilidade experimental, clínica e epidemiológica. E a Reforma Psiquiátrica não reconhece esse como o único modelo possível e desejável. Inclusive, o SUS se baseia na ideia de integralidade do cuidado, reconhecendo que a saúde está associada a outras necessidades diferentes, no plano das condições sociais e sanitárias de vida, de trabalho, de educação, de atividades culturais, que estão interligadas e que o não atendimento a essas necessidades também se expressa no estresse, no transtorno. Por exemplo, os estudos de depressão em mulheres mostram uma alta correlação com pobreza, perda de laços relacionais, migração. As novas descobertas da epigenética e da neurociência estão mostrando que aquilo que o modelo biomédico tradicional pensava ser a essência estruturante e determinante dos fenômenos mentais é apenas a base somática de fenômenos muito mais complexos e interligados. O cérebro, na verdade, interage com as condições existenciais, sociais e culturais de vida. A estrutura neuroquímica e fisiológica do cérebro se desenvolve também a partir de práticas sociais. Se você diminui o investimento no cuidado e o estímulo sociocultural em crianças, o cérebro também regride. Os taxistas com anos de prática acabam com a área do cérebro de raciocínio espacial maiores e mais desenvolvidas. Então, hoje está muito claro que esse modelo tradicional da biomedicina tem seu campo de validade, mas precisa ser complementado por outros modelos que têm outras regras de validade científica. Entretanto, mesmo o modelo epidemiológico clássico, quando se abre para fenômenos mais complexos, mostra que a atenção psicossocial tem efetividade. Existem estudos, tanto internacionais quanto brasileiros, que mostram que a atenção psicossocial reduz o número de internações, aumenta a qualidade de vida, produz mais satisfação nos usuários e seus familiares, produz o que os norte-americanos e anglo-saxões chamam de recovery, que é o perfil de recuperação de uma vida mais ativa, com níveis mais elevados de sociabilidade e participação na sociedade do que os métodos tradicionais da psiquiatria biomédica. Do ponto de vista econômico, a atenção psicossocial tem um custo benefício muito maior do que os métodos tradicionais.

Quais as principais características desse modelo de atenção psicossocial?

No modelo da atenção psicossocial buscamos olhar integralmente para o usuário, sua família e seu projeto de vida. O hospital psiquiátrico convencional reduzia o usuário a poucas necessidades físicas: alimentação e medicação. Ele não tinha nenhuma outra atividade, ficava internado naqueles grandes terreiros fechados, com perda da dimensão de futuro, e normalmente morria de doenças infectocontagiosas, dadas as más condições de vida e higiene, e o nível de depressão que sua situa-ção gerava. Na atenção psicossocial você reconhece que o usuário tem outras necessidades, além do próprio tratamento psicológico e psiquiátrico. Ele quer ter vínculo social, quer ter acesso à educação, à cultura, quer participar da sociedade, quer trabalhar. Você reconhece que os familiares também precisam de cuidados. Os familiares vivem uma carga enorme do cuidado, que geralmente recai sobre as mulheres, que sacrificam seus projetos de vida para cuidar, o que revela que o campo também é atravessado pela dimensão e pelas lutas de gênero. O modelo biomédico não leva nada disso em consideração. O médico faz a sua intervenção, o diagnóstico e a medicação, e ‘entrega’ o ‘paciente’ para os outros profissionais como se, a partir dali, não tivesse mais a ver com ele. É importante dizer que a atenção psicossocial tem o respaldo da OMS [Organização Mundial da Saúde], que reconhece a experiência brasileira como uma das mais avançadas entre os grandes países, em termos de construir uma política nacional com instrumentos normativos em um sistema de saúde único e universal. O Brasil tem uma experiência de ponta. Um retrocesso aqui  significa também uma regressão da experiência mundial, já que o Brasil inspira vários outros países.

Antes da crise da nomeação, já havia alguns desvios ou inflexões importantes na política de saúde mental, com o lançamento do Programa 'Crack, é possível vencer'. Em agosto de 2015, o Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas (Conad), ligado ao Ministério da Justiça, regulamentou as comunidades terapêuticas (CTs)como parte da “rede de cuidados” com amplo financiamento público...

Já na portaria da RAPS [Rede de Atenção Psicossocial], a própria Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde recebeu ordens “superiores” de inserir a comunidade terapêutica como um dos serviços da rede. Contudo, ao normatizar isso, como uma forma de resistência, criou portarias com um número grande de exigências, às quais as comunidades terapêuticas não puderam responder. Então, a imposição do governo se deslocou para a Senad [Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas], forçando o financiamento das CTs com recursos do Ministério da Justiça. Hoje não só a Justiça financia, mas também a Assistência Social e, no nível municipal, também a pasta da Saúde. Acredito que o setor público tem que fazer uma opção clara pela constituição de uma rede assistencial republicana e laica. Investir intensamente nisso. Sou contra o financiamento público das comunidades terapêuticas. Mas temos que reconhecer que o fenômeno é mais complexo e precisa ser regulado.

Complexo em que sentido?

A saúde entrou muito tardiamente na área de álcool e drogas. O marco é a 3ª Conferência, em 2001, e vamos dizer que o financiamento e a emergência dos primeiros CAPs-AD [Álcool e Drogas] se deu a partir de 2003. A essa altura, já se tinha uma conjuntura de difusão do crack no país. Eu não concordo com essa noção de epidemia [de crack] passada pelas forças conservadoras do país, e as pesquisas acabaram mostrando ser um fenômeno mais limitado. Contudo, mesmo sem a dimensão epidêmica que a imprensa noticiou de forma alarmante, o crack coloca novos desafios. É mais complexo do que as antigas formas de consumo de cocaína e do próprio álcool. De qualquer forma, ainda não tínhamos uma rede de atenção psicossocial capaz de sustentar o cuidado nessa área. A ausência dessa rede permitiu o fomento das CTs. Há uma real desassistência aí. A área religiosa já investe em modelos que se inspiram em tratamentos do abuso de álcool do tipo moral, como o AA [Alcoólicos Anônimos], e existem estudos que mostram uma certa eficácia disso. O modelo de CT é, inclusive, anterior à própria psiquiatria. Ao longo da história humana foram criados muitos dispositivos religiosos de eficácia simbólica para lidar com as situações de crise na existência, de doenças, etc. O que aconteceu na era republicana? Ela, por um lado, promoveu um tratamento moral, mas laico, que possibilitou o nascimento da psiquiatria dita científica, mas por outro também reconheceu a cidadania potencial das pessoas identificadas como loucas, que poderiam “retomar a razão” e o controle moral de suas vidas. O momento atual de crise das políticas neoliberais implica a retração da assistência laica e republicana e, a partir daí, esses movimentos de CT tendem a crescer. Temos que reconhecer que, por exemplo, nas favelas e comunidades pobres do Rio, quem efetivamente oferece alguma forma de cuidado e suporte social para boa parte da população que vive lá, com pouquíssimos serviços de saúde, são as igrejas. Muitas famílias não evangélicas acabam procurando estas igrejas como uma estratégia de tentar a recuperação de algum de seus membros que usa drogas. As CTs vão ter alguma eficácia para uma parcela da população que se adapta ao modelo da abstinência total. Mas é um modelo que utiliza a internação mais prolongada e segregada da vida social e, portanto, com características manicomiais. Além disso, abarca apenas uma parcela da população usuária de drogas, pois não trabalha com redução de danos. Tem uma larga parcela desta população que não se ajusta ao modelo da abstinência. Outra questão: por ser a CT fortemente baseada na experiência de conversão religiosa, quando o cliente tem recaídas ou transgride as regras, tende a fazer uso de medidas autoritárias. Daí, as violações dos direitos humanos, como o isolamento e os trabalhos forçados, que é um tipo de prática manicomial. Isso aponta para a importância de fiscalizar e regulamentar estas práticas, pois a falta de regulação só interessa às próprias CTs.

Comentários

Caros responsáveis, sou o Prof. Eduardo Chagas - UFC, e venho tentando adquirir o livro do Prof. Eduardo Vasconcelos Mourão, particularmente o VOLUME UM DE "Marx e a Subjetividade Humana". Mas, não consigo ter um exemplar desse livro. Vocês têm esse livro? Vocês têm como me enviar uma cópia desse livro? Eu pago os gastos do envio desse livro ou de uma cópia. Ou tem como vocês me enviarem os contatos do Prof. Eduardo Vasconcelos Mourão, pois tentei com alguns emais e nada. Não sei se os emais estão corretos. Aguardo, por gentileza, um retorno. Meu muito obrigado, Eduardo Chagas - UFC/CNPQ. Meus telefones: 085-99755-3805 (tim) ou 085-98644-7798 (oi). Meu email: ef.chagas@uol.com.br