Em 2005, a OMS lançou uma recomendação para o uso da telessaúde. Em seguida, surgiram plataformas dessa modalidade no país. Qual o seu balanço do período e os desafios atuais?
Em meados dos anos 2000 iniciaram algumas ações importantes do governo. Uma foi a criação da Rede Universitária de Telemedicina. Houve outro projeto do Ministério da Saúde em que as universidades públicas ficaram responsáveis pelos núcleos técnico-científicos e dez estados que receberam a versão piloto do projeto puderam montar 100 pontos de telessaúde cada um. Essa etapa durou cerca de quatro anos e virou programa Telessaúde Brasil Redes, ainda no governo do PT [Partidos dos Trabalhadores]. Um programa idealizado por Ana Estela Haddad, atual Secretária de Saúde Digital. O legal do Telessaúde Brasil é que o programa foi criado para auxiliar a Atenção Primária em Saúde e fortalecer a equipe multiprofissional nos diagnósticos que porventura chegassem.

Esses núcleos foram sementes de inovação dentro das universidades. Por exemplo, [a Universidade Federal de] Santa Catarina criou uma plataforma nacional de telediagnósticos, [a Universidade Federal de] Minas Gerais criou uma plataforma também nacional de cardiologia. A experiência de Minas Gerais chamada de Contêiner Cardiologia é reconhecida pela Organização Mundial da Saúde como uma experiência ímpar na Atenção Primária em Saúde para a prevenção de doenças cardíacas. A telessaúde acabou prestando um serviço a pessoas no interior do país que tinham doenças crônicas e precisavam ser tratadas periodicamente por sua Unidade Básica de Saúde (UBS). Não só isso, como também ajudou nos diagnósticos difíceis. O estado do Amazonas é todo ligado por telessaúde desde aquela época. Pontos fundamentais para o SUS na região amazônica, porque o deslocamento é muito difícil, onde é preciso uma viagem de três dias de barco para chegar nesse lugar.
Agora, acho que esse é o momento para fazer um diagnóstico extensivo das entidades que fazem telessaúde no país e de suas várias modalidades. Não temos um mapeamento, não sabemos quantos núcleos existem. É também o momento de estabelecer em que estágios essas unidades estão, porque há muita disparidade nos estágios de desenvolvimento. Por exemplo, o Rio Grande do Sul, que é o melhor do Brasil em termos de núcleos, e oferece produtos refinados para a população. Há também o núcleo do Acre, que começou ano passado. Então é preciso uma receita de bolo, de boas práticas registradas para orientar o que deve ser feito para que essas novas unidades surjam.

No final de 2022, foi aprovada a Lei nº 14.510 que autoriza a telessaúde em caráter permanente. Qual a sua avaliação dessa lei?
Quando se regulamentou a telessaúde por portaria, havia quatro serviços básicos que se desenvolveram. Um era a teleconsultoria, o segundo era o telediagnóstico. Outra era a Segunda Opinião Formativa [SOF], fonte de informação que apresenta perguntas e respostas baseadas em boa evidência para a APS. O quarto serviço foi a teleducação. Então esses quatro serviços existem em todos os núcleos técnicos científicos de telessaúde. A Rede Universitária de Telemedicina [Rute] se organiza de outra maneira. Como seus recursos eram do Ministério da Ciência e Tecnologia e Inovação e o objetivo da Rute era equipar os hospitais universitários com alta velocidade, houve experimentos para além da Atenção Primária mais ligados à alta complexidade. Foram feitos experimentos com realidade aumentada, cirurgia robótica, coisas de ponta. Monitoramento de unidades de terapia intensiva, então, era um eram projetos mais rebuscados e heterogêneos. Em 2020 veio a pandemia e o [ex-presidente Jair] Bolsonaro autorizou a telessaúde em caráter excepcional. E aí começou-se a fazer essa teleconsulta sem uma regulamentação, sem um formato, sem indicativos. A gente está vivendo também no Brasil um momento na economia de startups, pequenas empresas que se caracterizam principalmente pelo capital de risco. A empresa capta esse capital de risco, apresenta uma inovação, uma questão diferente, e quer ganhar o mercado. E aí multiplicam-se soluções. Nós temos o Governo Federal, mas temos as municipalidades e os governos estaduais que são um mercado maravilhoso para qualquer empresário. Mais de 5.500 municípios e possíveis compradores da solução. Imagine a briga que está acontecendo. Ao entrar no Portal da Transparência e buscar por ‘telessaúde’ é possível ver que há muito recurso destinado a essas empresas. Então essa indústria da teleconsulta já faz parte do Complexo Econômico Industrial da Saúde e precisava de limites.

Antes disso, vale lembrar, já havia a regulamentação da telemedicina. Em 2018, o Conselho Federal de Medicina (CFM) lançou uma regulamentação ampla da telemedicina, mas sem consultar a base, os Centro Regionais (CRMs), e houve uma briga entre os médicos. Aí eles voltaram atrás, revogaram a portaria. E o que aconteceu de 2018 para cá? O CFM fez uma conversa com todos os CRMs, fez consulta pública, enfim, ganhou a sociedade, ganhou os pares para poder lançar essa resolução que é uma resolução muito interessante, porque delimita o que é telemedicina, teleconsulta e teleconsultoria. Ela delimita para o médico ‘o que teletriagem’? Que tipos de ações ele pode fazer à distância e exclui a questão do atendimento em grupo. No caso da regulação do Conselho Federal de Enfermagem foram incluídos dois itens: atendimentos em grupo e por demanda espontânea. É uma coisa que acontece, por exemplo, se você está na Unidade Básica de Saúde, chega um paciente que não estava previsto, mas precisa ser atendido. Já as consultas em grupo podem ser as reuniões de Alcoólicos Anônimos que eram feitas dentro da Unidade Básica de Saúde. Aí veio a pandemia. Isso é um atendimento, certo? Então precisava ser regulamentado para funcionar de forma remota. O que estou querendo dizer é que a telessaúde é um conjunto de atividades que envolve muita gente, é muito complexa, e precisa de uma lei federal. E essa lei saiu.

A telessaúde é um conjunto de atividades que envolve muita gente, é muito complexa, e precisa de uma lei federal. E essa lei saiu.

Essa é uma lei importante?
Sim. Nós discutimos diretamente com a [deputada federal] Adriana Ventura (Novo/SP), e quando eu digo ‘discutimos’, falo das pessoas que fazem telessaúde no Brasil e influenciaram esse projeto de lei em algum momento. Não é uma lei perfeita, mas já é um primeiro passo. Esta é uma lei conceitual, que vai falar dos princípios básicos. Outra coisa interessante é que ela cita outras normativas: a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD), a Lei de Acesso à Informação e o Marco Civil da Internet. Então ela atrela a prática de telessaúde a uma legislação específica justamente para garantir a privacidade de troca de informação nessas atividades.

E o que poderia ter sido contemplado, mas não está na lei?
A Lei modifica a Lei Orgânica do SUS, cria a seção ‘Telessaúde’ e vai falar do consentimento no nível do paciente. Ela dá esse peso, como um dos princípios da ação de saúde. Ela vai dizer que a promoção da universalização do acesso dos brasileiros às ações e serviços de saúde, ou seja, a telessaúde é um instrumento de universalização do acesso. No entanto, a lei não trata dos outros princípios do SUS: equidade e integralidade no atendimento. Isso é importantíssimo. O atendimento precisa estar ligado ao sistema de saúde local de maneira que ele possa ter referência, contrarreferência, ter o percurso terapêutico do paciente ali delimitado. A gente tem um problema histórico devido aos sistemas de telessaúde terem sido desenvolvidos nas universidades. Então muitas iniciativas correm paralelas e não falam com as redes de atenção à saúde territoriais locais. E isso cria sistemas paralelos que não se falam e mais fragmentação ainda em um sistema que já é fragmentado. Este é um desafio no planejamento de serviços em saúde: juntar as duas coisas. Eu espero que essa nova Secretaria possa resolver esse problema.

A possibilidade de cada município contratar a sua startup é prevista em lei?
O Governo Federal oferece o e-SUS Atenção Básica (AB), mas tem vários problemas. A informática em saúde é modular, então é possível agregar vários outros softwares para aperfeiçoar a ferramenta de base e é nessas lacunas que essas startups entram. Por exemplo, aqui no Rio de Janeiro tem um software em cima do e-SUS AB que facilita a vida do médico por diminuir a quantidade de formulários necessários para preenchimento. Então criaram essa possibilidade e a Prefeitura do Rio de Janeiro comprou.

As contratações de soluções de teleconsulta também são geralmente feitas pelos municípios e cada empresa desenvolve um sistema diferente. Então, existe hoje uma normativa [RDC 657/2022] para software médico da Anvisa, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, mas ela não está sendo seguida pelas startups ainda. Tem umas normas que não vingam no Brasil. E outra coisa que acontece é que esses softwares precisam ser certificados pela Sociedade Brasileira de Informática em Saúde e o CFM. Essa certificação possui três níveis e a recomendação para o mercado é que os softwares que sejam vendidos para o SUS estejam no nível três. É uma certificação bem cara e demorada.

Qual a diferença de expectativa para quem atua no SUS pela aprovação e para quem é da iniciativa privada?
Estou concluindo uma pesquisa com 19 núcleos de telessaúde, a maioria públicos e alguns privados, e pude observar a diferença na cultura organizacional do SUS e da saúde privada e filantrópica. Quando o interesse é financeiro, quem decide é o acionista. O foco está no que é mais lucrativo, o que é mais custo efetivo, o que vai impactar mais. E o que aconteceu com esses hospitais de excelência privados? Eles começaram a reverter a história do nascimento da telessaúde nas instituições públicas, dizendo que são pioneiros na área. O que não é verdade. A telessaúde veio do SUS. Já a teleconsulta é muito rentável, barateia uma série de processos e é por isso que ela entrou em cheio na saúde privada como um nicho de mercado. São objetivos diferentes, são configurações diferentes. Eles não acham que a telessaúde é um departamento. A teleconsulta é um negócio que precisa de um investimento alto no começo, mas que será compensado depois. E no SUS é outra lógica. Temos essa história dos pontos dentro de hospitais universitários, onde ficam grandes especialistas em vários temas que servem de apoio às UBS como consultoria. Se você olhar o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde [CNES], existem pontos e núcleos de telessaúde. O ponto que recebe a teleconsultoria é, na maioria das vezes, diferente daquele que responde.

A telessaúde veio do SUS. Já a teleconsulta é muito rentável, barateia uma série de processos e é por isso que ela entrou em cheio na saúde privada como um nicho de mercado. São objetivos diferentes, são configurações diferentes.

É possível equilibrar atendimento presencial e por telessaúde?
Eu acho que esse é o principal desafio da Ana [Estela Haddad, secretaria de Saúde Digital]. A telessaúde deve estar a serviço do SUS. Uma coisa que a Ana Estela tinha medo e que a gente discutiu muito no começo é que a função dessa modalidade seria de apoio ao profissional no local de atendimento. Existe um problema de interiorização de profissionais de saúde, principalmente médicos e enfermeiros no Brasil. Eles estão concentrados nas capitais e no litoral. Então é preciso ter uma política de interiorização dessas pessoas, pagando bem e que elas possam ter o apoio da telessaúde.

Há atendimentos que só podem ser presenciais. Como equilibrar isso? Talvez essa seja a maior lacuna da nova lei, que não prevê a integralidade do atendimento. Porque se você tem que fazer telessaúde que garanta a integralidade, esse sistema vai ter que estar integrado ao e-SUS AB, porque assim a equipe de família terá o registro de quando a teleconsulta foi feita e poderá ter um melhor acompanhamento do paciente. Hoje não acontece isso. O que eu vejo são médicos atenderem e ao final da consulta fornecerem um papel com um número de WhatsApp para que o paciente entre em contato com especialistas e faça outros atendimentos em formato de teleconsulta com uma empresa. Quer dizer, olha só o que estamos vivendo. Essa consulta deveria estar integrada com o e-SUS AB para garantir o percurso terapêutico.

Uma estratégia para ligar várias instâncias e vários sistemas de informação em saúde foi a criação da Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS), que teve sua criação prevista pela Política Nacional de Informação e Informática em Saúde (PNIIS). A última versão da política foi feita a toque de caixa e a RNDS, criada no governo anterior, ficou voltada para o objetivo de ligar a saúde privada com a saúde pública. Eu sou super a favor da RNDS, acho que é um avanço, não podemos ir para trás. Todos os países do mundo estão indo nessa direção, mas a missão da Rede Nacional de Dados em Saúde não pode ser essa. Para ficar mais fácil de entender, a interface de saída dessa Rede é o Conecte SUS, o aplicativo em que temos o registro das vacinas. E se você fizer um exame de Covid-19 nesses laboratórios, que agora têm um em cada esquina, ele precisa notificar o Ministério da Saúde e vai aparecer no aplicativo. Então a RNDS vai facilitar esse fluxo da informação. Mas assim, se olharmos as portarias que criam a Rede, elas falam, por exemplo, que se trata de um ambiente de laboratório para as empresas. Algo muito voltado para o mercado e não para fortalecer o SUS.

Agora, com essa nova visão [do governo que assumiu], nós temos a Nísia Trindade como Ministra da Saúde, nós temos um governo um pouco mais à esquerda, nós temos a Ana Estela Haddad como Secretária de Saúde Digital, e poderemos pegar essa infraestrutura e colocá-la a serviço do SUS. O governo anterior contratualizou com a Amazon a compra de uma nuvem para colocar os nossos dados e hoje está se pensando em substituir essas nuvens por contêineres virtuais dos estados. A briga é essa, sistemas descentralizados têm mais a ver com o SUS e com a própria estrutura do Brasil, que é federativa. E a gente hoje tem tecnologia para fazer a gerência disso. Junto a esses desafios, a nova Secretaria de Saúde Digital terá que lidar também com os sistemas de informação em saúde fragmentados, softwares sucateados e um DataSUS que parou de desenvolver ferramentas próprias, apenas compra soluções. Então as culturas administrativas precisam ser revertidas.

O programa da Telessaúde no Brasil é considerado referência pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS). A que se atribui isso e em quais outros países podemos nos inspirar?
Somos um país continental, então aqui tudo tem grandes proporções, mas há outros bons exemplos na região. O Peru tem atividades de telessaúde muito interessantes. Eles monitoram unidades neonatais há mais de dez anos. Todas as Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) neonatais lá estão ligadas por videoconferência. Isso já há muito tempo. Eles também pesquisam muitos dispositivos e já fazem ultrassonografia à distância. A Argentina também tem um desenvolvimento bem interessante, com uma experiência muito grande em prontuário eletrônico, de cirurgia remota. Então, a Argentina também é inspiradora nessa parte de alta complexidade. O Chile tem uma grande rede de consultórios interligados.

E fora da América do Sul?
Tem vários. O Canadá foi o país precursor e que inspirou a OMS. Eles têm um SUS que funciona, que tem dinheiro, enfim. E a saúde está a serviço do SUS deles. E é o que eu acho que a gente precisa fazer, ter a saúde, seja privada ou pública, que atenda o SUS. No Canadá está tudo integrado, já nos Estados Unidos é uma confusão. Eles ainda estão regulando isso tudo. Então, são vários prontuários em cada estado e não têm interoperabilidade entre sistemas porque há uma briga de mercado grande. Quem está bem avançada também é a União Europeia (UE). Na UE, como há muitos países próximos, é possível estabelecer o fluxo de informações entre um país e o outro. Eles precisam que os sistemas nacionais se falem e estão bastante debruçados em fazer esses sistemas interoperáveis.

Em relação à proteção da privacidade do paciente, com quais questões devemos nos preocupar?
Há algumas questões que precisam ser disseminadas para a sociedade como um todo, como o consentimento do paciente e a transmissão dos dados que estão envolvidos na consulta. E a gente precisa fazer isso no ecossistema da saúde digital. Em uma consulta com o ortopedista, por exemplo, pode surgir uma dúvida do médico e o profissional sentir a necessidade de consultar outro. Eu preciso ser informada se essa ligação entre profissionais foi gravada ou não. Onde é que ele vai disponibilizar isso? Os dois têm que me explicar, entendeu? É dever deles fazer isso. É dever deles garantir que essa gravação não caia nas mãos de alguma pessoa.
Vou te dar um exemplo prático e bem radical disso. Durante a pandemia, onde é permitido aborto nos Estados Unidos, o pessoal começou a orientar o processo abortivo à distância. Não só isso, como um planejamento familiar total, você vai tocar em dados sensíveis e muito dados sensíveis. Porque você vai falar de doença sexualmente transmissível, será preciso perguntar ‘você é fiel ao seu marido?’ ‘Você sabe se seu marido te trai?’. No atendimento, a pessoas com HIV é preciso garantir a privacidade dessas informações porque pode afetar a contratação de um plano de saúde ou mesmo o processo seletivo para uma vaga de emprego. Esse vazamento de dados não pode acontecer e se houver esse risco, o paciente que tiver sob esse cuidado virtual precisa ser avisado para fazer a opção entre um atendimento virtual ou presencial. “Ah, só tem teleconsulta, não tem gente para te atender. Você vai ter que falar por aqui, quer ser atendido?”. Situações como essa não podem ocorrer, mas podemos ter problemas com essa falta de opção e com a segurança dos dados no futuro. O paciente precisa estar ciente e precisa decidir essas questões com o médico. A lei prevê o direito da recusa do atendimento na modalidade virtual com a garantia do atendimento presencial sempre que solicitado. Então vamos ver se isso vai ser garantido.