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27º Congresso do Conasems

Com quase cinco milparticipantes, o evento cresceu tanto que já é considerado um dos maiores daárea na América Latina. Confira a seguir o que tantas pessoas debateram emquatro dias
Redação - EPSJV/Fiocruz | 20/07/2011 08h00 - Atualizado em 01/07/2022 09h46

“O momento é decisivo” talvez tenha sido a expressão mais ouvida de 9 a 12 de julho no Centro de Convenções Ulysses Guimarães, em Brasília. Pronunciada por gestores das três esferas ao longo dos painéis que compuseram a programação do 27º Congresso do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems), expressava o sentimento de um ano que reúne a um só tempo as expectativas trazidas por um novo governo federal e por mais uma Conferência Nacional de Saúde. Com o tema Saúde no Centro da Agenda de Desenvolvimento do Brasil e a Ampliação e Qualificação do Acesso do Cidadão ao SUS, não por coincidência congruente com o discurso que vem sendo colocado em primeiro plano ao longo dos últimos seis meses pela gestão Alexandre Padilha, o congresso reuniu 4.701 participantes, feito que já o habilita como um dos maiores eventos de saúde pública da América Latina.

Se alguém perguntasse a esses milhares de gestores, profissionais, usuários, educadores e pesquisadores presentes no congresso o porquê do momento ser decisivo é provável que ouvisse uma variação ou enumeração dos três motivos a seguir: a votação do projeto de lei  que regulamenta a Emenda Constitucional 29, prevista para depois do recesso da câmara, em agosto; o consenso da Comissão Intergestores Tripartite (CIT) em torno do fortalecimento da atenção básica ou atenção primária em saúde, expresso na portaria das redes, publicada nos últimos dias da gestão Temporão, e demonstrado pela atual gestão do Ministério da Saúde que ampliou seu financiamento; e as perspectivas de pactuação interfederativa trazidas pelo recém-criado decreto 7.508 (veja box na pág. 12), que regulamenta a Lei
Orgânica da Saúde, a 8.080.

Amarrando tudo isso, um grito de socorro que está, em menor ou maior grau, ecoando nas 5.564 cidades do país: “Nosso tempo é de pressa. Estamos estagnados e sufocados investindo, sim, muito além daquilo que nos é obrigatório, mas eu disse investindo e não gastando. Investir bem é fazer uma gestão para tirar a pecha do SUS que sangra nas manchetes. Nosso SUS não é o estampado; é o em defesa da vida e do cidadão. Mostrando o SUS que dá certo, vamos ganhar a credibilidade da sociedade”, resumiu o presidente reeleito do Conasems, Antonio Nardi, ainda na abertura do evento.

As conturbadas relações entre grandes veículos de comunicação e serviços de saúde públicos também foi lembrada pelo ministro da Saúde. “Ontem vi uma reportagem que mostrava um tratamento muito bom “na rede pública”, em que não se mencionava “SUS”. Quando é para fazer a crítica, aí aparece o “SUS”. Precisamos saber o que está em jogo”, disse Padilha, para quem o foco dos esforços deve ser a conquista da nova classe média criada pelo governo Lula: “Em oito anos, 34 milhões de pessoas saíram da pobreza e foram alçadas à classe média com novas perspectivas de consumo. É um Canadá inteiro. O que está em jogo é se sua opção vai ser pelo SUS ou pelo plano de saúde: é um mercado de um Canadá em disputa. E também uma responsabilidade histórica que recai sobre nós”.

Vestido com um jaleco, onde se via a logomarca do SUS estampada, o ministro brincou com a audiência: “Vou lançar uma grife e proponho inventar o dia do orgulho SUS porque só vamos ser respeitados quando tivermos orgulho do Sistema que nós construímos”. Ainda de acordo com ele, que citou ao longo da sua fala as recentes conquistas que a pasta vem alcançando no campo institucional, a estratégia tem que ultrapassar os muros da saúde e envolver outros setores da sociedade, a exemplo do movimento empreendido pela educação.

“Hoje, até um banqueiro defende que temos que ter escola pública de qualidade. O setor da educação, por vários motivos, conseguiu esse consenso, mas, sobretudo, porque parou de falar só para si, para usar uma linguagem que outros segmentos entendem, não é só com decretos, normas e siglas, que só nós entendemos, que vamos criar um consenso na sociedade brasileira de que a saúde é necessária para fazer o país crescer”.

Padilha citou dados: a saúde é responsável pela demanda de 8% do PIB brasileiro, 35% do esforço de inovação tecnológica, pelo emprego de 12 milhões de trabalhadores. Já o setor público é responsável por 85% de tudo que se investe no tratamento do câncer no país. “Nossa capacidade de afirmar que todos usam o SUS é decisiva para que o conjunto da sociedade defenda um financiamento crescente, estável e justo”, disse, fazendo menção ao lema da 14ª CNS.

O ministro disse ainda que o Ministério da Saúde tem feito um esforço de autoexame. “É preciso, de um lado, ter orgulho pelo que construímos e, por outro, reconhecer que nós ainda não levamos serviços com qualidade ou com a mesma qualidade para todos. Sobretudo  aqueles pequenos locais, áreas vulneráveis das metrópoles ou municípios distantes, como na região amazônica”.

É também nesse sentido de revisão que o deputado federal Amaury Teixeira (PT-BA), presente na abertura do congresso,  acha que o Brasil está vivendo uma segunda revolução na saúde, necessária para obtenção de mais recursos. “A primeira foi a implantação do SUS. A segunda revolução na saúde vem em um contexto em que o SUS avançou muito, mas é preciso refazê-lo para superar o subfinanciamento, ter coragem de enfrentar as resistências de sonegadores e do grande capital que fizeram sucumbir a CPMF, que se opõem a criar uma fonte financiadora do SUS”.

SUS nas redes

No painel dedicado ao tema, quem começou definindo o que significam hoje redes de atenção à saúde na gestão do SUS foi a presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), Beatriz Dobashi. “É a agenda estratégica atualmente para todos os gestores.  Nós todos bebemos da mesma fonte”. Ela lembrou que o Conass começou a discussão em 2008 que, mais tarde, viria a se materializar em um documento pactuado pela tripartite que, no final de 2010, deu origem à portaria das redes (4.279, de 30 de dezembro).

“Quando se fala na atualidade das redes, existem alguns pressupostos. O primeiro deles é que temos uma incoerência epidemiológica quando pensamos no modelo de atenção do SUS porque há real predominância das condições crônicas e, no entanto, o Sistema está ordenado para o atendimento das agudas. Essa é uma contradição importante do ponto de vista da gestão e  da qualidade da atenção. A prevalência das doenças crônicas constitui nosso principal desafio na organização do modelo de atenção”.

Afinado com o Conass, o secretário de Atenção à Saúde, Helvécio Miranda Magalhães, acrescentou: “A rede nos possibilita o cuidado contínuo, que é cada vez mais importante com a avassaladora entrada e permanência das doenças crônicas na carga de doenças brasileira. Não ficamos livres das infecciosas, entraram os traumas e as doenças crônicas. Temos uma tripla carga do ponto de vista de hegemonia e isso dificulta mais e exige cuidado continuado e qualificado”.

As redes atendem às necessidades dessa nova configuração do contexto brasileiro, que, aliás, não é muito diferente de outros países. Nos EUA, a cada dia, 4,1 mil pessoas são diagnosticadas com diabetes, 230 amputações são feitas e 55 diabéticos sofrem perda  permanente de visão. Na Suécia, em 2009, 6% de todos os gastos em saúde foram direcionados para atender aos portadores de diabetes. Os dados trazidos por Renato Tasca, coordenador técnico da Opas, também dizem respeito ao Brasil. “O tema já é percebido pela sociedade não é só uma observação fria, cientifica que aponta. As doenças crônicas são sentidas pela população”. De acordo com ele,  na Pnad 2008, feita pelo IBGE, foi apresentado um questionário com 12 doenças crônicas e 31% dos entrevistados disseram sofrer de pelo menos uma. “Isso quer dizer que para efeitos de estatística, um de cada três brasileiros diz ter uma doença crônica”. Já entre a população com mais de 65 anos, cerca de 70% declararam ter uma doença crônica.

Para enfrentar o problema, Helvécio lembra que é preciso ter clareza de que a opção do Ministério da Saúde foi pelo investimento em redes que têm a atenção básica como centro organizador. “Isso não é pouca coisa, é uma opção clara. Nós poderíamos ter outra opção, muitos lugares o fizeram. Mas nós estamos fazendo uma declaração, uma afirmativa de que estamos inclusive colocando mais desafios, mais responsabilidades, mais sofisticação no processo de atenção para a atenção básica porque acreditamos que ela permite centrar nas necessidades reais de saúde da população, que não é uma tradição brasileira; nós somos viciados em séries históricas para programar inclusive os recursos”.

Ele ressaltou que o decreto é um passo a mais concreto para que tudo isso saia do papel. “O decreto nos exige avanço do ponto de vista da governança das redes. Não acredito em redes sem governança sólida e temos hoje baixíssima governança. Nossa estrutura federada tem avanços e riquezas, mas também problemas pela falta de responsabilização clara entre os três entes para determinadas situações”.

Para o secretário da SAS, o Contrato Organizativo de Ação Pública (COAP), criado pelo decreto, ao vincular claramente investimentos a metas e resultados, publicamente pactuados, é um avanço. “Não há dano à autonomia federativa, nem imposição. Vamos fazer com variações regionais, mas avaliando e dando publicidade, aos conselhos, à imprensa, ao ministério público, de tal forma que a gente consiga avançar”.

Helvécio explicou ainda que o MS fez uma opção por começar com alguns temas no territórios. “Podemos chamar de linhas de cuidado, rede temática, não interessa o nome: são temas da atenção que transitam e interagem nos mesmos territórios, para as mesmas populações”. Apesar de a intenção da pasta ser abarcar amplas gamas de situações, como investir em uma rede para doenças crônicas, por exemplo, ele explicou que também dentro dos temas, alguns problemas de saúde foram pinçados, no caso das crônicas, o câncer e, dentre todos os tipos, os de colo de útero e mama. As outras linhas de cuidado são a materna-infantil (Rede Cegonha), a psicossocial, que vai dar ênfase à dependência química, principalmente ao crack, e a rede de urgência e emergência, que vai passar a financiar somente Serviços de Atendimento Móvel de Urgências (Samus) regionais.

Militante histórico da Reforma Sanitária, Nelson Rodrigues dos Santos, mais conhecido como Nelsão, também compôs a mesa e fez questão de destacar a importância da descentralização para que o processo de constituição de redes pudesse existir: “Em pouco mais de uma
década essa gestão descentralizada pôs para dentro do sistema público metade da população que estava excluída. Essa grande inclusão social em um sistema público de saúde é uma tarefa exasperante, quase heroica, que incluiu sem pré-condições de estar com um novo modelo de atenção pronto; foi incluindo no velho modelo mesmo. Acho que foi um duplo heroísmo: incluir e fazê-lo dentro de um modelo velho”.

Para ele, nos quatro primeiros anos pós-Lei Orgânica, surgiram outras estratégias, como a criação das comissões intergestores bipartite e tripartite, dos fundos de saúde, dos repasses fundo a fundo, da direção única. “Todas foram fruto de uma pressão da gestão descentralizada de baixo para cima para poder vingar e, agora, mais recentemente, houve a pressão pelo Pacto [da Saúde], de 2006, da importância e da inadiabilidade dos CGRs [Colegiados de Gestão Regional, substituídos por Comissões Intergestores Regionais no decreto 7.508], aprumando para a criação das redes regionais. Todo o jogo foi feito pela gestão descentralizada”, defende.

Centro da agenda

Tema central do congresso, a mesa que analisou a saúde no centro da agenda de desenvolvimento econômico recuperou a história sobre o divórcio entre a ordem social e a ordem econômica e analisou as diversas implicações – sob diferentes pontos de vista – dessa perspectiva para o país.

Para o presidente do Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada (Ipea), Marcio Pochmann, a recuperação do nexo entre os campos é essencial para que o país consiga quitar uma dívida histórica e, ao mesmo tempo, enfrentar os desafios impostos aos estados  contemporâneos. “O Brasil daqui duas décadas será completamente diferente. Em 2030, serão 20 milhões de pessoas com mais de 80 anos contra três milhões hoje. Estaremos preparados para conviver com isso?”, perguntou, citando que as mudanças demográficas tornarão mais comuns as chamadas famílias monoparentais, com dois membros, compostas, por exemplo, por um adulto e uma criança ou uma mulher e um idoso. “Essa família terá menos condições de fazer valer sua dignidade”.

Para o secretário de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde, Carlos Gadelha, a abertura do setor saúde para a discussão macro do desenvolvimento já não era sem tempo. Ele citou que a saúde  representa ¼ do esforço mundial de pesquisa e desenvolvimento e tem um crescente peso na geração do PIB brasileiro, com 8,5%. “No mundo, há uma tendência para o crescimento do peso da saúde em todos os sistemas, mesmo sistemas universais”.

Segundo Pochmann, os esforços do país no sentido de se inserir no centro dinâmico do capitalismo iniciaram na década de 30, mas, de lá até os anos 80, o que prevaleceu foi a visão de que a garantia da saúde, assim com da educação, transporte e outros pontos-chave, seria resolvido por si só pelo crescimento econômico. Era a história de fazer o bolo crescer para, então, reparti-lo. “A maioria política empurrava os problemas para frente, na esperança de que o crescimento os resolveria”.

A completa transformação do país em uma sociedade urbana, na década de 70, ocorreu de forma desordenada e em meio a contradições mais antigas, como o acesso à saúde. “No país, havia uma organização corporativa, que regulava a cidadania pela presença da carteira de trabalho.  Quando a CLT foi estabelecida, em 1943, só beneficiava trabalhadores urbanos.  A cada dez brasileiros, nove estavam no campo, portanto, as possibilidades eram muito limitadas”. Nesse sentido, a forma de organização dos serviços de saúde por si só já comprometeu uma parcela da população que, quando migrou para as cidades, não encontrou estruturas de proteção. “O país transferiu cem milhões de pessoas sem planejamento urbano e, além disso, se mostrou incapaz de fazer as reformas clássicas do capitalismo  contemporâneo, como a reforma agrária, o que fez com que deslocássemos parte da pobreza rural para as cidades, culminando, hoje, em uma estrutura fundiária mais concentrada do que a que tínhamos em 1920”. Pochmann lembrou ainda que um em cada dez brasileiros é
analfabeto, sem contar aqueles que são analfabetos funcionais. “Há doenças que se conectam pelo atraso, pela ignorância. Construímos um salto econômico sem as reformas”.

Para Gadelha, no grupo dos países em desenvolvimento, o Brasil é o único que tem associado crescimento com redução da desigualdade. Mas, sustenta, o jogo não está ganho: “Isso pode ser um espasmo porque como partimos de um passado muito desigual e excludente  qualquer política que tenha componentes distributivos acaba produzindo um efeito muito grande de redução da pobreza. Pode não se configurar se a política não atuar para que haja uma mudança estrutural profunda, quer seja na forma de organização do Estado, quer seja na forma de olhar o campo social”.

Gerente executivo de saúde do Confederação Nacional da Indústria (CNI), Fernando Coelho Neto expôs alguns dos argumentos mais comuns no meio empresarial. “O sucesso do país depende da qualidade de seu capital humano. Quando analisamos os grandes desafios  ue hoje se impõem para o crescimento e desenvolvimento das empresas, temos, em primeiro lugar, a educação profissional e, depois, o acesso à saúde. Garantir o SUS é uma estratégia de desenvolvimento para o país”.

Segundo ele, no setor produtivo um dos principais desafios é reduzir a incidência de acidentes e doenças ocupacionais. Números citados por ele referentes ao ano passado dão conta de que,  em todos setores, ocorreram 723 mil acidentes de trabalho e 2,5 mil óbitos. “Além da dimensão humana, o impacto em termos de custos em geral para o setor produtivo é de 4% do PIB”. Foram, de janeiro a junho deste ano, 1,4 mil processos na justiça por pensões por morte e invalidez. “Com isso, aumenta a percepção do empresariado sobre a  necessidade de prevenção de acidentes e doenças ocupacionais”.

O representante da CNI falou ainda sobre a oneração na folha de pagamento, representada pela contratação de planos privados de saúde. “Hoje, o setor industrial é o maior contratante, com R$ 9 bi por ano. Manter a oferta desse beneficio é um desafio. Os planos de saúde  em média são reajustados anualmente de 3% a 4%, acima da inflação medida pelo INPC. A maioria das empresas, micro e pequenas, não têm condições de arcar com esses gastos”.

Para Gadelha, a saúde pode ser interpretada como uma questão de sustentabilidade não em sua dimensão natural, mas na humana. “A sustentabilidade é pensar qual é a qualidade de vida do cidadão que habita o país. E a saúde não é ausência de doença, é qualidade de
vida colocada no centro da discussão”. Pochmann concordou: “A economia é uma meio, não um fim em si próprio. Nessa perspectiva, se faz necessário olhar a saúde num âmbito mais amplo, mais totalizante, como elevação das capacidade humanas de viver com qualidade e bem estar”.

Para o secretário da SCTIE, a saúde é vetor das grandes áreas “portadoras de futuro”, como biotecnologia, química fina, nanotecnologia, eletrônica e telemedicina. “Todas essas áreas estão presentes de forma marcante na saúde não apenas como consumidora, mas geradora de conhecimento”. Gadelha defende ainda a politização da inovação. “Temos que perguntar inovação pra quê? Pra quem? Aonde? A inovação não pode ser objetivo em si mesmo senão vamos cair no dilema do Celso Furtado, do padrão para o topo da pirâmide. Serve pra quem? Qual sociedade estamos construindo? Não há cisão entre a perspectiva produtiva da economia e a social, mas é papel do Estado apontar o rumo desejado para a geração de conhecimento na saúde”. Ele citou o exemplo da judicialização na saúde. “Estamos de joelhos. Não estamos pautando o padrão de inovação que o setor de serviços deve seguir e, sim, sendo pautados por esse padrão. Não teremos soberania se estivermos dependentes e vulneráveis  e esta agenda é política. Não esperem que essa discussão venha da área econômica, a politização tem que vir da gente, é a nossa chance de não ficar de joelhos”.

Atenção básica: protagonista

A centralidade da atenção básica e, ao mesmo tempo, sua fragilidade, ocuparam as reflexões da mesa dedicada à discussão de sua valorização, qualificação e fortalecimento. A temperatura do auditório ficou quente no painel mais assistido do evento. Vice-presidente do Conasems e secretária municipal de saúde de Diadema (SP), Aparecida Linhares Pimenta expôs alguns dos pontos mais delicados. “Porque a gente vem enfrentando tanta dificuldade para ter aquela atenção básica que é consenso? Temos que reconhecer que nesses 20 anos tivemos avanços importantes, expansão da cobertura e ampliação do acesso, mais de 30 mil equipes ESF, mais de 230 mil Agentes Comunitários de Saúde; e temos que reconhecer também que não fomos capazes, enquanto gestores do SUS, de fazê-la cumprir o seu papel”.

Do ponto de vista da estruturação da atenção básica, Aparecida disse que todos concordam sobre a inadequação das instalações físicas das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) e citou um estudo do MS que mostrou que 75% delas não oferecem condições adequadas. Para  ela, isso é fruto de uma concepção equivocada, que confundiu o foco no atendimento domiciliar com a dispensa no investimento em prédios e instalações adequados. “Todo mundo que foi gestor municipal em uma determinada altura deve ter passado pela experiência de alugar uma casinha na periferia, fazer uma pequena adaptação e isso virar UBS. Isso traz consequências, inclusive no imaginário da população que não valoriza esses espaços feitos de forma tão acanhada e inadequada”.

Para ela, outro fato que tem contribuído negativamente é o custeio da atenção básica. Segundo Aparecida, em torno de 30% a 40% é feito com recursos do Ministério da Saúde enquanto de 60% a 65% fica a cargo dos recursos dos municípios. “A maioria dos estados ou não participa ou tem participação bastante tímida”.

De acordo com ela, também há dificuldade dos municípios pequenos em remunerar médicos que, via de regra, têm salários maiores que os prefeitos - o que fere a Constituição, que fala que nenhum trabalhador da área pública pode ter salário maior que o do prefeito, governador, presidente, dependendo da esfera. Para ela, a expansão da atenção básica tem sido feita até agora sem tratar dessa questão, que esbarra na concorrência entre serviço público e mercado privado e puxa os salários dos profissionais da saúde para cima. Ainda na gestão do trabalho, Aparecida defende mais apoio para os municípios implementarem seus planos de cargos, carreiras e salários.

Na gestão da educação, a falta de direcionamento das universidades e escolas de ensino profissional para a atenção básica foi destacada pela secretária municipal de Diadema. “Boa parte dos médicos e enfermeiros que chegam para trabalhar na atenção básica têm uma formação voltada para a média e alta complexidade, hospitalocêntrica. Mesmo os técnicos e auxiliares quando chegam nas UBSs têm uma formação muito dissociada daquilo que a gente precisa”.

Por último, Aparecida lançou um desafio:  “Se a gente fizesse uma pesquisa com a população brasileira e perguntasse se preferem o SUS ou os planos de saúde, seguramente os planos viriam em primeiro lugar. Se a pergunta fosse se preferem uma unidade de pronto-atendimento ou uma UBS, iam preferir as UPAs. Um dos desafios que temos que colocar na nossa agenda política é a discussão de estratégias para superar essa dicotomia, que eu considero muito perigosa, entre o que a gente fala e o que o povo quer”.

O vice-presidente do Conass e secretário estadual de saúde do Ceará, Arruda Bastos, defendeu uma radicalização na atenção básica, com a criação, na estrutura do Ministério da Saúde, de uma secretaria para tratar exclusivamente da área, e o fortalecimento da responsabilização por parte dos gestores estaduais. Como estratégia de financiamento, o estado criou uma taxação de 15% sobre ICMS e IPVA para a saúde. ”Já temos nos cofres esse recurso arrecadado nos últimos dois meses. Sofremos uma ação direta de inconstitucionalidade, mas acredito que já no próximo mês vamos poder arrecadar de forma compulsória”. Ele disse que os agentes comunitários do Ceará recebem, desde 2008, um salário superior ao mínimo, de R$ 640, pago pelo estado e são contratados por processo seletivo público.

O diretor do DAB/SAS/MS, Heider Pinto, acha que o momento é oportuno para colocar todas as dificuldades na mesa e resolvê-las. “Essa dúvida que a Aparecida coloca que a população tem em relação aos planos de saúde é importante, precisamos perceber que o SUS tem um desafio na medida em que a maior preocupação do brasileiro hoje, com 40% de incidência, é com a saúde, quando há oito anos atrás era com o desemprego”, disse, citando pesquisa encomendada pelo MS. Para ele, mais do que nunca é preciso investir no SUS,   consolidando, ampliando e qualificando.

Ele informou que a Política Nacional de Atenção Básica está sendo rediscutida na tripartite e que, apesar da ESF continuar sendo a modelagem básica e prioritária,  o Ministério está ouvindo os gestores. “Estamos discutindo dois movimentos combinados e sinérgicos,  ampliando o escopo e o leque de adaptações a situações específicas porque a realidade é que de 20 a 40 milhões de pessoas já são atendidas por vários modelos. Temos que respeitar a decisão do gestor municipal, acompanhar e conduzir sua qualificação”.

Heider também anunciou que a atenção básica vai trazer para o centro da cena as opiniões dos usuários. De acordo com ele, na semana anterior ao evento, a Secretaria de Gestão estratégica e Participativa (SGEP) começou uma pesquisa com 18 mil pessoas sobre acesso, uso e satisfação em relação às duas principais portas entrada – unidades básicas e serviços de urgência e emergência – que também vai investigar os motivos que levam entrevistados a optarem por uma ou outra. “Essa avaliação vai caminhar para lógicas de indicadores, no âmbito do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade”.

Para Heider, no campo da força de trabalho, o desafio é fazer da atenção básica não um lugar de passagem, mas uma opção profissional. “Estamos estudando a possibilidade de carreiras regionais com gestão compartilhada e mobilidade”. Segundo ele, no campo da  formação profissional de nível médio, as prioridades continuam sendo os cursos técnicos em Enfermagem e Saúde Bucal e a qualificação do agente comunitário.

A respeito da infraestrutura das unidades básicas de saúde, o diretor do DAB informou que 73,4% delas têm uma metragem menor do que a Anvisa estabelece, e que “a situação brasileira é democraticamente ruim para todos”, ou seja, as unidades irregulares estão distribuídas por todo o país. Ele estima que o Ministério vá financiar a reforma de aproximadamente oito mil unidades, a ampliação de outras 23 mil e a construção de mais seis mil. “Estamos propondo um programa de requalificação que prevê tudo isso: desburocratiza o processo de repasse para fazer uma ampla intervenção, dando conta de pelo menos 70% das necessidades até 2014”. Segundo ele, essas unidades terão novo conceito de ambiência, com acolhimento, área para ações de educação em saúde e entrarão no Plano Nacional de Banda Larga,  tocado pelo Ministério da Comunicações.

SUS e Congresso

Na mesa dedicada a debater as relações entre o parlamento brasileiro e o Sistema Único de Saúde, o principal e mais acalorado foco das exposições foi ela – sempre ela! – a regulamentação da EC 29. Em seu depoimento, o presidente da Frente Parlamentar pela Saúde, deputado federal Darcisio Perondi (PMDB-RS), lamentou: “Estabelecer o mínimo de gastos para os entes no auge do plano real foi um avanço, sem dúvida. Mas se nós pudéssemos voltar no tempo, teríamos escrito melhor a emenda 29. Erramos quando não precisamos o que são ações e serviços de saúde”. O deputado Saraiva Felipe (PMDB-MG), ex-ministro da Saúde do governo Lula, também pontuou: “Erramos demais na emenda 29. Os recursos serviram para obras que nada tinham a ver com a saúde”.

Apesar das dificuldades da emenda 29 para realizar o que era seu objetivo, disciplinar o financiamento dos entes federados para serviços e ações de saúde,  os dois parlamentares lembraram que o congresso teve papel histórico na construção e defesa do SUS. “O parlamento foi decisivo em 1988. A constituinte colocou o SUS na Constituição e, aliás, fez uma rede de proteção social invejável no mundo inteiro. Eu considero o SUS a reforma política e administrativa que mais deu certo e avançou nos últimos 25 anos”, disse Perondi. Já Saraiva Felipe, hoje presidente da Comissão de Seguridade Social e Família, lembrou que o conceito de seguridade social emergiu para valer na constituinte. “O papel do movimento suprapartidário foi importante, eram promovidos simpósios de saúde na câmara, numa integração entre câmara, secretarias estaduais e municipais de saúde.  A tônica era a defesa do que emergiu em 1988, um sistema universal”.

Perondi trouxe dados que dão uma ideia da dimensão do problema. Segundo ele, de 2000 até 2009, a União não cumpriu a destinação que a EC 29 prevê para a saúde. “Já entre os estados, 13 não cumprem, mas apenas quatro declararam ao SIOPS [Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde] que não cumpriram o mínimo constitucional para a saúde”. Ainda de acordo com o levantamento da Frente Parlamentar, entre os municípios, 35 municípios não cumprem e 280 não mandaram relatório. Passando o lápis, em suas contas, a União deixou de aplicar R$ 20 bilhões, e os estados R$ 28 bi.

Para ele, a área econômica do governo tem um papel de destaque na demora da regulamentação.  “Porque não aumentar os recursos do SUS? O governo federal tem ou não tem recursos? Tem e terá. A economia vem crescendo: cresceu no plano real e muito mais no governo Lula; cresceremos mais, no mínimo, a uma taxa de 4% nos próximos dez anos. No entanto, a EC 29 aguarda votação há 1.140 dias na Câmara”, iniciou, completando: “Porque os deputados não votam? Porque a área econômica do planalto não quer”.

Para o deputado Amaury Teixeira, a demora também se deve às prioridades do congresso. “Não é uma questão do executivo apenas, o congresso também não priorizou. A Comissão da Seguridade foi o único grupo que se mobilizou, nós avançamos, fizemos o acordo com o presidente Marco Maia [deputado pelo PT-RS], que se comprometeu com a votação”. Para ele, a receita para que o PL seja votado é a pressão. “Qual é a relação? De pressão. Não vai ser só pressionando o executivo, tem que pressionar o legislativo”.

Saraiva Felipe lembrou da desvinculação da receita da Saúde à da Previdência, que ocorreu em 1994, no governo Itamar Franco. “Quando perdemos o orçamento da seguridade e ficamos dependentes do orçamento geral da União houve, sim, um desfinanciamento.  Sofremos um duro impacto. Se tivéssemos ficado com aquele montante, o orçamento do Ministério da Saúde seria de R$ 112 bilhões”. De acordo com ele, todo ministro passa pela angústia de fazer uma conta que não fecha. “Nenhum sistema de saúde que se propor a oferecer um atendimento universal tem gasto público – e aí eu estou falando das três esferas – menor que 8%. É um gasto realmente baixo e um problema que todo ministro se envolve; devo ter gastado 30% do meu tempo com a área econômica. Infelizmente os gastos da saúde são considerados compressíveis”.

O ‘x’ da questão no momento é  a criação de uma contribuição social destinada a arrecadar recursos para o SUS, destaque criado no PL pelo então senador e hoje governador do Acre, Tião Viana (PT-AC). “Parte da área econômica tem medo de chegar no Senado e, chegando, recuperar a proposta anterior que o orçamento não tem como fazer frente”, analisou, garantindo: “Na Câmara, o acordo está selado de alto a baixo com os partidos”. Para Saraiva,  a opinião da mídia também está a favor da regulamentação nesses termos.

Para ele, o ganho é que se disciplinam as relações, mesmo que não haja por hora a garantia de uma fonte de financiamento estável e suficiente para o SUS. “Mesmo assim, aumentaríamos de imediato em torno de R$ 7 bi”. Único representante da gestão como debatedor, o
chefe de gabinete do ministro da Saúde, Mozart Salles, também acha que a regulamentação cumprirá um papel importante. “Nesses moldes já agrega por si só”. Segundo ele, atualmente, o MS se baseia na Resolução 322, feita em 2003 pelo Conselho Nacional de Saúde para julgar o que é gasto em saúde e a definição disso por lei vai facilitar a prestação de contas. “Porque a gente só tem dados do SIOPS de 2008 quando sabemos que os estados tem até abril do ano seguinte para fechar? Porque hoje em dia nosso departamento tem que fazer uma checagem quase que manual dos livros de cumprimento do exercício orçamentário. Vai nos colocar em uma posição de modificar a lógica de regulamentação do SIOPS para obtenção de informações mais rápida e par e passo”.

No entanto, Mozart concorda que o patamar de gasto para quem se dispõe a ter um sistema universal não pode perpetuar nas condições atuais. “Não podemos ser a quinta economia do mundo em 2016 nos mesmos patamares”. Já para Saraiva Felipe, o SUS corre um risco ainda maior, o de perder substância política. “O financiamento é necessário para que o SUS não mingue, não se desidrate politicamente. Precisamos entender que a maioria da população não terá como se socorrer até porque hoje os planos de saúde atendem também deficientemente, é um setor em crise”.

Ministro assina portarias

Na abertura do 27º Congresso do Conasems, o ministro Alexandre Padilha assinou duas portarias relacionadas à atenção básica, aumentando de R$ 769 milhões para R$ 10,3 bilhões o orçamento destinado à área. De número 1.599/11, um dos documentos ajustou os valores de financiamento do Piso da Atenção Básica Variável – o chamado PAB variável – para equipes de Saúde da Família, de Saúde Bucal e Agentes Comunitários de Saúde, corrigindo a inflação de 2010. Na prática, a portaria prevê a contratualização, certificação e remuneração pelo bom desempenho e qualidade das equipes.

Já a portaria 1.602/11, redefine valores mínimos de repasse fundo a fundo do componente fixo do PAB. Divididos em quatro grupos, os municípios brasileiros passam a receber mais recursos de acordo com dois critérios: número de habitantes e pontuação. Variando de 0 a 10, esses pontos são dados às cidades de acordo com indicadores definidos pelo Departamento de Atenção Básica (DAB/SAS/MS): PIB per capita, densidade demográfica e percentual da população que assina plano de saúde; é beneficiada pelo programa Bolsa Família; e está em situação de extrema pobreza. O objetivo do ranking é identificar aqueles municípios mais vulneráveis, detectados pela menor quantidade de pontos.

Por exemplo, uma cidade com até 50 mil habitantes e pontuação menor do que 4,82 recebia R$ 18, passando para R$ 23 o valor pago por habitante a cada ano. Já um município de até 500 mil habitantes e pontuação entre 5,40 e 5,85 recebe menos: R$ 19.

A novidade do decreto

Aperfeiçoar a atenção ao usuário do SUS por meio do fortalecimento da regionalização no âmbito do atendimento e de contratos que preveem cumprimento de metas e pagamento de incentivos mediante bons resultados são os principais pontos que permeiam o decreto 7.508, de 28 de junho de 2011, elaborado para regulamentar Lei Orgânica da Saúde, vinte anos após sua publicação, em setembro de 1990. Assinado pela presidenta Dilma Rousseff, a determinação estabelece métodos como o Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (COAP) e mapa da saúde, além de ratificar a importância de outros instrumentos já consolidados como região de saúde e atenção básica como porta de entrada do SUS.

“Após 1988, coube aos municípios executar parte significativa do processo operacional do SUS e eles ainda carregam o maior ônus administrativo e financeiro. A recente regulamentação trazida pelo decreto 7.580 traz avanços para uma regionalização mais solidária. Não se pode perder de vista que o SUS é único num país com grandes diferenças demográficas e socioeconômicas e é importante ter clareza do papel dos entes nas regiões de saúde onde o direito à saúde se efetiva”, afirmou na abertura do congresso o representante da  Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) no Brasil, Diego Victoria.

Para o ministro Padilha, o decreto vai contribuir para que não se perpetue aquele cenário em que, o município, por melhorar seus serviços, assume sozinho o conjunto de usuários de outros municípios e até de outros estados, porque as ações serão planejadas na lógica dos territórios, nas regiões de saúde, o que pressupõem afinidade e articulação entre vários gestores locais.

"Este é um momento estratégico para o SUS em que estamos buscando o fortalecimento das relações interfederativas depois de muito tempo. O decreto é um salto importante, mas ainda temos a lacuna do financiamento”, defendeu Beatriz Dobashi, presidente do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass). Considerado um ponto de inovação do decreto, o COAP será firmado entre os entes com “a finalidade de organizar e integrar as ações e serviços de saúde na rede regionalizada e hierarquizada com definição de responsabilidades, indicadores e metas de saúde, critérios de avaliação de desempenho, recursos financeiros que serão disponibilizados, forma de controle e fiscalização de sua execução”.

O COAP resultará da integração dos planos de saúde estabelecidos e também passará pela análise e aprovação de conselhos municipais e estaduais de saúde, assembleias legislativas e câmaras de vereadores. Municípios que melhorarem indicadores de saúde em decorrência do cumprimento do COAP receberão incentivos financeiros do MS.

SGTES no congresso

Durante os quatro dias do congresso do Conasems, a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) marcou presença e apresentou para os congressistas seus projetos. Ainda durante o pré-congresso, que aconteceu no dia 8 e foi oportunidade para que profissionais do Ministério da Saúde expusessem as principais políticas da pasta para os secretários municipais, a SGTES, junto com o Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde (DAB/SAS), coordenou um seminário sobre a conexão entre o programa Telessaúde e as redes de atenção.

Os participantes também tiveram oportunidade de se aprofundar em mais searas de atuação da secretaria através do curso ‘Gestão do Trabalho e Educação em Saúde’. Com aproximadamente cem inscritos, segundo a coordenação do congresso, o curso contou com palestras sobre políticas públicas de gestão do trabalho – como o Plano de Cargos e Carreiras do SUS, a Mesa Nacional de Negociação Permanente doSUS e a desprecarização do trabalho – e, políticas da educação – como o Programa de Formação de Profissionais de Nível Médio para a Saúde (Profaps), a Política Nacional de Educação Permanente e, no campo do ensino superior, os programas Pró-Saúde, PET-Saúde e Pró-Residência.

A programação foi pensada para que os inscritos, majoritariamente secretários municipais de saúde, tivessem acesso à maior quantidade de informações possível para possibilitar sua sensibilização para a importância de incentivar e participar da discussão e implementação das políticas de gestão do trabalho e de educação na saúde. O curso contou com palestras de pesquisadores, sindicalistas, representantes de Comissões de Integração Ensino-Serviço (CIES) além de representantes da própria SGTES, como o secretário Milton de Arruda Martins e a coordenadora de Ações Técnicas em Educação na Saúde, Clarice Aparecida Ferraz.