Ela é a forma pela qual o Sistema Único de Saúde (SUS) bate à sua porta, para saber como anda a saúde das pessoas que moram no seu lar. Deveria estar sempre representada por um rosto conhecido, de sua vizinhança. E, no caso de não lhe encontrar em casa, você pode ir até ela na unidade de saúde mais próxima de sua residência. Neste 2024, do qual a Poli se despede com esta edição, ela completou 30 anos. Estamos falando da Estratégia Saúde da Família (ESF).

Por carregar a palavra família no nome, podemos brincar afirmando que antes de nascer com caráter nacional, ela foi precedida por progenitores municipais e regionais ao final da década de 1980, no calor da Reforma Sanitária e dos debates que consolidariam a proposição de um sistema público universal de saúde, o SUS. A paternidade é compartilhada: dela fazem parte o Programa de Médicos de Família de Niterói (RJ), influenciado pelo modelo cubano de medicina familiar; e o Serviço de Saúde Comunitária gerenciado pela União através do Grupo Hospitalar Conceição (GHC) em Porto Alegre (RS). Na composição de seu DNA também encontram-se experiências de algumas localidades do Nordeste, Distrito Federal e São Paulo que geraram o que na época se chamou Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), lançado em 1991 pelo Ministério da Saúde. É digno de nota que, a despeito desse nome, a profissão de ACS só tenha sido criada em 2002, através da Lei nº 10.507, e regulamentada ainda mais tarde, com a Lei 11.350, de 2006. Em seu ideário, esta categoria deve ser formada por pessoas que morem na comunidade em que trabalham, atuando na promoção da saúde nas localidades em que vivem.

O PACS foi crescendo, crescendo, crescendo e cresceu até o ponto em que se precisava de algo mais. O agente (ACS) ia às casas, encontrava os problemas e precisava que os serviços de saúde, no caso a unidade básica, dessem uma resposta melhor”
Maria José Evangelista

Assessora técnica do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass), Maria José Evangelista lembrou em conversa com a Poli sobre os primórdios da ESF. “Eu vivi esta implementação, era a coordenadora na ocasião. O PACS foi crescendo, crescendo, crescendo e cresceu até o ponto em que se precisava de algo mais. O agente (ACS) ia às casas, encontrava os problemas e precisava que os serviços de saúde, no caso a unidade básica, dessem uma resposta melhor”, conta, explicando a razão pela qual em 1994, foi criado o PSF, Programa de Saúde da Família, a partir de um esforço que reuniu o Ministério da Saúde com as coordenações estaduais do PACS, num projeto que se pode chamar de ‘piloto’, realizado em 15 municípios brasileiros, com 55 equipes. “Mesmo tendo o que ocorria em Niterói como uma das inspirações, não dava para simplesmente copiar, porque precisávamos desse algo mais, a gente queria um trabalho de equipe, e não apenas médico de família, porque já existiam os agentes e uma enfermeira que trabalhava diretamente com eles”. A decisão, segundo Evangelista, foi estabelecer o que deveria ser uma equipe mínima, formada por médico, enfermeiro, agente comunitário e auxiliar de enfermagem, que mais tarde foi substituído pelo técnico de enfermagem. “Essa equipe mínima daria conta daqueles problemas que os agentes encontravam nas casas e traziam para a UBS (Unidade Básica de Saúde) para que as demandas pudessem ser manejadas adequadamente”, lembra.

Organizando a Atenção Primária no território

O conjunto de atividades desempenhadas na Saúde da Família, portanto, altera a forma como até então se organizava a oferta de assistência e dos serviços, colocando a família, e não o indivíduo doente, como centro da atenção. Isso porque essa concepção reforça a promoção da saúde ao fornecer a orientação preventiva, não abdicando, portanto, de incidir sobre o processo de adoecimento cuja consequência é a população chegar às unidades de saúde já doentes, em busca de atendimento.

Foi dessa forma que a agora trintona Estratégia Saúde da Família se tornou a base sobre a qual se organiza a Atenção Primária à Saúde (APS) em todo o Brasil. Os números do Ministério da Saúde dimensionam essa afirmação: das iniciais 55 equipes de trabalho em 15 municípios, em setembro de 2024 a ESF tinha 52,7 mil equipes em mais de 5,5 mil municípios. Em seminário organizado em outubro pela Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco) e o Observatório do SUS sobre os 30 anos da ESF, o secretário de Atenção Primária em Saúde da Pasta, Felipe Proenço, afirmou que a meta é alcançar 80% de cobertura real da população até 2026, apontando para a universalidade. “É necessário criar mais 2.220 equipes de Saúde da Família por ano”, afirmou o secretário.

O salto, entretanto, não se deu só em relação à sua capilaridade, mas também na compreensão de sua natureza. Foi em 2006, através da Portaria ministerial nº648, de 28 de março, que o que era Programa se tornou Estratégia Saúde da Família. Em nota, a assessoria de imprensa do Ministério da Saúde relata que a mudança decorreu a partir da compreensão de que, como Estratégia, essa iniciativa dá efetividade a um conjunto de programas de saúde. Ao promover ações de vacinação, por exemplo, a ESF implementa o Programa Nacional de Imunizações (PNI). Ao identificar a necessidade de uso de medicamentos para pressão arterial, materializa o Farmácia Popular. Ao atender puérperas e seus filhos, colabora com a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Criança e com o recém-criado Programa Nacional de Promoção, Proteção e de Apoio à Amamentação. A nota do MS reforça ainda que a ESF “possibilita a integração e promove a organização das atividades em um território definido, atendendo o cidadão de forma integral e contínua através de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde”.

A implementação da ESF como modelo prioritário de Atenção Primária no Brasil apresentou impactos positivos na diminuição da mortalidade infantil e por doenças cardiovasculares. “Funcionando adequadamente, as equipes de Saúde da Família são capazes de resolver 85% das demandas de saúde das comunidades atendidas”, indica o Ministério da Saúde, em nota.

Professora-pesquisadora da Escola Politécnica Joaquim Venancio (EPSJV), da Fiocruz, Márcia Valéria Morosini avalia que há que se comemorar as conquistas da Estratégia Saúde da Família. “Em especial, o fato de ter promovido a ampliação do acesso da população brasileira à saúde em todo o território nacional, alcançando hoje uma média de cobertura acima de 70% nos municípios brasileiros”, detalha, destacando características que considera importante no modelo, como a atenção territorializada e a orientação comunitária, já que ela é desenvolvida por equipes multiprofissionais que são referência para as pessoas que moram nas áreas de sua abrangência. “Além da notável cobertura, deve-se comemorar também a busca por uma atenção abrangente à saúde, guiada pelo princípio da equidade e pela determinação social do processo saúde-doença”, completa, ressaltando o tamanho do desafio de se “produzir um cuidado integral e universal num país marcado pelo desfinanciamento das políticas sociais, em especial, do SUS”.

A ‘Atenção’ acima dos números

Para sua constituição, a ESF demanda o estabelecimento de diferentes competências profissionais materializadas na configuração de uma equipe multiprofissional que recebe o nome de equipe de Saúde da Família (eSF). Independentemente do território e comunidade atendida, hoje a composição mínima inclui um médico que pode ser especialista em Saúde da Família, de Família e Comunidade ou generalista; um enfermeiro generalista ou especialista em Saúde da Família; um auxiliar ou técnico de enfermagem; e Agentes Comunitários de Saúde. A esta composição mínima podem ser acrescentados profissionais de Saúde Bucal, como cirurgião-dentista e auxiliar ou técnico em Saúde Bucal. Além disto, as eSF precisam se moldar às necessidades específicas dos territórios nos quais atuam, o que levou à criação de equipes de Saúde da Família Ribeirinha (eSFR), de Consultório na Rua (eCR) e de Atenção Primária Prisional (eAPP). Recomenda-se que o número de pessoas por equipe considere o grau de vulnerabilidade das famílias no território, e quanto maior for o grau de vulnerabilidade, menor deveria ser a quantidade de cidadãos atendidos por cada equipe.

No evento promovido pela Abrasco e o Observatório do SUS, Felipe Proenço afirmou que o modelo de financiamento estabelecido pela atual gestão do Ministério da Saúde traz como princípio fundamental a redução do número de pessoas atendidas por equipe de Saúde da Família. “A lógica anterior era muito semelhante à dos planos privados de saúde, no qual quem mais cadastra mais recebe o financiamento. A gente inverte essa lógica dizendo que há um recurso fixo para as equipes de saúde da família e esse recurso vai valorizar aquelas equipes que nos municípios com menos de 20 mil habitantes cuidem de 2 mil pessoas em média, e nos municípios de maior porte cuidem de 3.000 pessoas em média”, ressalta. O secretário se referia à  Portaria 3.493/2024, de abril,  que, segundo ele, “resgata a importância da história do piso de atenção básica, fixo e variável, com retomada de um recurso fixo para as equipes de Saúde da Família, incorporando também aspectos de vulnerabilidade e qualidade”. Em sua fala durante o evento, Proenço justificou: “Quando focaliza apenas em alguns indicadores, como vinha sendo, você não consegue refletir a complexidade e a importância do trabalho das equipes. E agora a gente tem um componente importante de inovação dentro deste financiamento, que é a questão do vínculo e do acompanhamento territorial, que reconhece todas as evidências que demonstram como isso caracteriza a Estratégia Saúde da Família e como isso gerou resultados em termos de impacto na morbidade e na mortalidade”.

Desmonte com Temer, desmantelamento com Bolsonaro

Quando falou do passado, o secretário de Atenção Primária à Saúde do Ministério da Saúde fazia menção às mudanças implementadas a partir da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) 2017, na gestão Michel Temer,  e aprofundadas sob a gestão de Jair Bolsonaro, quando foi criado o modelo de financiamento da APS chamado Previne Brasil, que passou a ser calculado com base em quatro componentes: capitação ponderada, pagamento por desempenho, incentivo financeiro com base em critério populacional e incentivos para ações estratégicas.

Na prática, a medida funcionou como indutora de certo produtivismo que reduziu o sentido e o alcance do que se denomina “Atenção”. “A adesão à gestão por resultados, de perfil gerencialista e produtivista, avançou sobre a ESF, tensionando o trabalho, valorizando o desempenho orientado por metas, muitas vezes definidas ‘pelo alto’ e não compatíveis com um processo de trabalho que precisa acolher e compreender as necessidades de saúde da população em suas várias dimensões”, explica Morosini, que aponta ainda outras fragilidades que permanecem: “Não se pode também deixar de notar os efeitos deletérios da crescente transferência da APS brasileira para a gestão privada em municípios como Porto Alegre e Rio de Janeiro, entre outros, que contribuíram para ampliar a terceirização do trabalho e fragilizar as modalidades de contratação e a continuidade dos vínculos com as comunidades atendidas. Em relação ao processo de trabalho, lembramos da necessidade de recomposição das equipes, da retomada de parâmetros adequados para a relação população-equipe, população-agente comunitário de saúde, de modo a se viabilizar o cuidado de qualidade que a ESF precisa garantir”.

Em nota enviada à reportagem, a Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde defende que “é preciso reduzir o número médio de pessoas atendidas por cada eSF, para que ocorra um atendimento mais qualificado à população”. Carlos Eduardo de Melo, médico de família em Recife (PE) e presidente da Associação Pernambucana de Medicina de Família e Comunidade, corrobora a avaliação. “É preciso melhorar a proporcionalidade de usuários por equipe de Saúde da Família. Hoje atendemos em média de 3 a 4 mil, quando no mundo todo tem no máximo de duas a mil pessoas por equipe de Saúde da Família. Então, melhorando esta proporcionalidade, nós vamos exercer a atenção primária, que vem de ‘Primary Care’, que é a atenção personalizada. Não há como você exercer a atenção personalizada com uma grande quantidade de usuários”, argumenta.

Grandes cidades, desafios extras

A qualidade desta Atenção oferecida à população é impactada não apenas pelo número de pessoas atendidas por eSF. Outro marcador identificado por profissionais e gestores é o tamanho dos municípios, em termos populacionais. Dentro da Estratégia Saúde da Família, isso é percebido em primeiro lugar por quem bate à porta dos cidadãos, o agente comunitário de saúde.

Em nota, a Conacs relata que nas pequenas cidades, “é facilitada a possibilidade de convivência cotidiana entre o ACS e as famílias, além de ser percebida uma rotatividade menor, seja de moradores nos territórios, seja dos profissionais que integram as eSF”. Por outro lado, continua a entidade, “as grandes cidades apresentam, em maior proporção, áreas marcadas por vulnerabilidades sociais que dificultam o atendimento às famílias”.

Diretora do Conselho Nacional de Secretarias municipais de Saúde (Conasems) e secretária municipal de Saúde de Ivaiporã, município com pouco mais de 32 mil habitantes do Paraná, Cristiane Pantaleão afirma que diversos fatores contribuem para que a ESF obtenha melhores resultados em municípios menores, com até 100 mil habitantes.  Este é um fator complicador para a assistência da maioria dos brasileiros. Em 2024, 65,7 milhões de brasileiros (30,9% do total) vivem em 48 municípios (0,9% do total) com população acima de 500 mil habitantes, e outros 58 milhões (27,3%) em 339 municípios com população entre 100 mil e 500 mil (6,1%). Ou seja, 58,2% da população brasileira mora e trabalha em apenas 7% dos municípios, o que significa que 93% das cidades brasileiras, com população inferior a 100 mil pessoas, respondem por menos de 42% da população total do país.

Segundo a diretora do Conasems, nos municípios de menor população a dinâmica de gestão, a proximidade com a comunidade e a menor fragmentação dos serviços e concorrência de recursos facilitam a identificação de necessidades comuns em populações com menor diversidade demográfica e social. “Esses fatores combinados favorecem um ambiente propício para a execução da ESF, resultando em melhores resultados em saúde e uma maior satisfação da população com os serviços oferecidos”, explica. Por outro lado, Cristiane Pantaleão ressalta que, embora a ESF possa ter resultados mais positivos em cidades menores, isso não significa que não haja desafios. “Sejam grandes ou pequenos, os municípios são os responsáveis diretos pela execução das políticas de saúde, incluindo a ESF, ou o modelo de Atenção Básica a ser seguido em seu território”, diz. E, segundo ela, isto “lhes confere um papel central na organização e na gestão dos serviços de saúde”, já que “a adequação do dimensionamento das atividades e do orçamento pode variar significativamente entre os municípios”.

Pacto federativo e responsabilidade tripartite

A secretária de Ivaiporã lembra as limitações orçamentárias, “com sobrecarga de financiamento para a gestão municipal, que dificultam a implementação plena da ESF, impactando a qualidade e a quantidade dos serviços oferecidos”, e chama atenção para a importância de uma melhor coparticipação federal e estadual. “É fundamental que haja uma revisão nas políticas de financiamento, garantindo que os repasses sejam adequados e sustentáveis, além de permitir que os municípios tenham autonomia para adaptar suas ações às necessidades locais. Sabemos que hoje isso interfere diretamente na sobrecarga de orçamento dos municípios, pois os percentuais são muito abaixo do realmente necessário”, defende. Além disso, em sua avaliação os municípios pequenos também podem enfrentar dificuldades relacionadas a limitações de infraestrutura e à necessidade de formação contínua para os profissionais.

Durante o evento promovido pela Abrasco e o Observatório do SUS. Nesta ocasião, Felipe Proenço ressaltou que a atual gestão do Ministério da Saúde ampliou em 25% o repasse da pasta para os municípios. Márcia Valéria Morosini, que integra o Comitê Gestor da Rede de Pesquisa em Atenção Primária à Saúde (Rede APS) da Abrasco, reconhece o esforço da União em recuperar os estragos gerados sobre a ESF pela PNAB de 2017. “Desde 2023, está em curso um processo de reversão das mudanças implementadas pela PNAB 2017. Podemos citar, entre outras medidas, a retomada do Piso da Atenção Básica, a reconstrução das equipes multiprofissionais e a retomada do Programa Mais Médicos. Como perspectiva futura, cabe indicar a necessidade de reversão da precarização do trabalho e de promoção de formação voltada para a ESF, para profissionais de nível superior e técnico, de modo a qualificar o trabalho coletivo na APS brasileira. Chamamos a atenção especialmente para a dimensão educativa do trabalho dos técnicos, cuja presença se faz em vários momentos do cuidado promovido na ESF, podendo contribuir para o estreitamento de vínculos, a compreensão do sofrimento, das relações sociais e culturais e das possibilidades de atuação das equipes no contexto dos diferentes territórios e condições de vida”, aponta.

O caminho até a alta complexidade

Maria José Evangelista reforça o papel que os ACS podem ter na redução dos gargalos e filas que surgem a partir do momento em que as pessoas começam a necessitar do atendimento da média e alta complexidade, ressaltando a função que a ESF cumpre para tentar resolver os problemas ainda na Atenção Básica. A assessora do Conass exemplifica: “O agente não é treinado para dar diagnóstico, mas ele é treinado para encontrar pistas. Se ele identifica que você está em risco para diabetes, te encaminha para uma UBS, onde você poderá pegar uma solicitação de exames. Se for estratificado como baixo risco, que é a maioria da população, você não precisa sair da Atenção Primária, porque ali, você vai tomar aquela medicação que abaixa a sua glicemia, vai ser orientado quanto à sua alimentação, vai ser orientado que precisa fazer um tipo de atividade física, e o agente de saúde e a equipe vão lhe monitorar, acompanhar, fazer uma coisa que a gente chama de autocuidado apoiado”, ressalta.

Em sua avaliação, a intensificação desse aspecto preventivo da ESF precisa ser melhor consensuado nas comissões intergestores bipartites (CIB), espaços de articulação de gestores municipais com a secretaria de saúde de seus estados; e também na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), espaço similar do Ministério da Saúde com o Conass e o Conasems; além de receber mais atenção dos conselhos de saúde nos diferentes níveis (municipais, estaduais e nacional.

Ela diz que, há 20 anos, milita dentro do Conass para colaborar com essa integração, pois os estados são responsáveis por ofertar a média e alta complexidade, seja emergencial ou a demandada pela Atenção Primária. Através do projeto Planificação da Atenção à Saúde, Evangelista busca organizar a rede qualificada de APS junto aos municípios. “Existem situações de municípios pequenos nos quais por várias razões, principalmente a política, o prefeito quer dizer que tem um hospital e que tem especialistas. Ocorre que com isso ele acaba gastando mais dinheiro, que sobrecarrega ainda mais o orçamento do município. Os municípios grandes podem fazer, mas é papel do estado organizar essa oferta aos municípios pequenos, com 10, 15, 20 mil habitantes”, ressalta.

De acordo com Evangelista, essa interlocução e racionalização de processos é dificultada pela troca constante de gestores. “A rotatividade não ocorre apenas entre os profissionais, o que dificulta o fortalecimento do vínculo das equipes de Saúde da Família com a população. Ela é alta também entre os gestores. A cada mês são trocados cerca de 300 secretários municipais de saúde. Se a gente for para o Ministério da Saúde, eu fiz uma conta aqui e, de 1991 para cá, foram 23 ministros. Teve presidente que teve três, quatro ministros. Houve estado que mudou de secretário de Saúde nove vezes. Quando você tem essa alta rotatividade, com imaturidade política, como falar de políticas perenes? Eu acho que a gente é meio santo, faz milagre. Está aí o Estratégia Saúde da Família completando 30 anos”, conclui.