Pense num trabalhador que atua na prevenção de doenças e na promoção da saúde, inserido em uma equipe multidisciplinar composta por médico, enfermeiro, odontólogo e auxiliar de enfermagem, entre outros. Ele cadastra as famílias que moram em sua área de abrangência, detecta problemas de saúde, acompanha tratamentos de longa duração e ainda o desenvolvimento de crianças, idosos, gestantes e pacientes crônicos, operando diretamente na comunidade em que vive. Pensou no agente comunitário de saúde (ACS)?
Agora, imagine que essa comunidade é uma aldeia, que seus habitantes muitas vezes não falam português e têm visões de mundo, de saúde e de doença distintas daquelas de, por exemplo, médicos e enfermeiros. Pense ainda que as dificuldades de acesso e a distância entre uma aldeia e outra podem significar dias de viagem e que por isso não é possível ter uma equipe de saúde presente, em tempo integral, em cada uma delas.
Nesses casos, é preciso haver um profissional com funções análogas às do ACS e que, como ele, more no seu local de atuação, mas que tenha algumas especificidades: ele deve também traduzir idiomas para que as equipes e as comunidades se entendam, ser uma ponte entre suas diferentes concepções de saúde e de mundo e ter responsabilidades como o único profissional de saúde do local quando o resto da equipe não puder estar por perto.
Esse é o agente indígena de saúde (AIS) e seu trabalho é essencial para o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, um modelo criado em 1999 para funcionar de acordo com os princípios do Sistema Único de Saúde (SUS) e articulado a ele.
Área de atuação
A descentralização do subsistema foi alcançada pela sua organização em 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas (Dseis) – a divisão das áreas não leva em conta necessariamente a divisão oficial do território brasileiro em estados e municípios, mas sim a distribuição tradicional dos povos, bem como sua cultura e a relação entre eles. Um Dsei contém várias aldeias, e é nele que se estrutura o atendimento à saúde, no âmbito da atenção básica, para aquela região delimitada. Além disso, todo Dsei tem um pólo-base, que pode estar localizado tanto em uma aldeia como em um município próximo. Os AIS atuam em cada uma das aldeias, tendo o pólo como primeira referência. É nele que está presente a equipe multidisciplinar de saúde, que cumpre uma agenda de visitação às aldeias do distrito.
Apesar de essa estrutura só ter se consolidado no fim dos anos 1990, a atividade dos agentes indígenas não é tão recente. Segundo Luiza Garnelo, pesquisadora do Instituto de Pesquisa Leônidas e Maria Deane (ILMD/Fiocruz Amazônia), os AIS existem pelo menos desde a década de 1970 e, de acordo com o Sistema de Cadastramento de AIS (CAIS), em 1999, ano da criação do Subsistema, já havia cerca de 2 mil agentes em todo o Brasil.
Mas o trabalho ainda não constitui uma profissão reconhecida e regulamentada, mesmo que já faça parte da Classificação Brasileira de Ocupações (CBO). De acordo com Raimunda Nonata, do Departamento de Saúde Indígena da Fundação Nacional de Saúde (Dsei/Funasa), existe hoje um esforço para fazer com que os AIS sejam ao menos incluídos na Emenda Constitucional 51, que dispõe sobre a contratação agentes de combate a endemias (ACE) e ACS – a emenda aponta que a contratação deve se dar por meio de processo seletivo público, o que se estenderia aos AIS. De acordo com Raimunda, normalmente os AIS são contratados por vínculo direto pelos municípios com recursos da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS/MS) ou por convênios. A seleção, por sua vez, é em geral baseada em uma avaliação e na indicação da própria comunidade. “Em alguns casos, há também uma comissão formada por lideranças indígenas e representantes do distrito e do município que avalia os indicados, mas essa não é a regra: em geral, prevalece a indicação. Isso dá margem a certos riscos, como o de haver escolhas por conta de parentescos com as lideranças tradicionais. O processo precisa ser aperfeiçoado”, ressalta.
Formação e elevação da escolaridade
Com a criação do Subsistema, veio a preocupação em oferecer formação adequada – de acordo com Raimunda, ela era até então “muito desestruturada”. Ainda em 1999, a Funasa começou a elaboração de um Programa de Formação Inicial dos AIS. Hoje, existe um curso composto por seis módulos organizado pela Fundação em parceria com as Escolas Técnicas do SUS ou outras instituições formadoras. “A formação se dá em serviço e, ao todo, são 1.080 horas, divididas em momentos de concentração e de dispersão, e os instrutores são os próprios profissionais das equipes multidisciplinares”, descreve Raimunda. Ela explica ainda que o primeiro módulo é introdutório, dando conta da organização do subsistema, enquanto os demais são dirigidos a determinados problemas específicos, como doenças sexualmente transmissíveis, doenças da pele e saúde da mulher. Dos 3.900 AIS que atuam no país, cerca de 500 já concluíram todos os módulos.
A integração entre a qualificação profissional e a educação básica ainda não é comum, mas já existem experiências nesse sentido: “Em alguns casos, a qualificação se dá junto com o ensino fundamental, o que já é uma realidade em Cuiabá, por exemplo. Para isso, as secretarias municipais de educação também são envolvidas”, diz Raimunda.
Desde janeiro do ano passado, uma nova proposta de formação integrada está sendo posta em prática, nas comunidades da região do Alto Rio Negro: trata-se de um curso que pretende unir a qualificação dos agentes não mais ao ensino fundamental, mas ao nível médio. A ideia é formar técnicos em Agente Comunitário de Saúde Indígena (ACIS), e o curso é voltado aos 250 AIS que atualmente trabalham na região. O projeto foi concebido por equipes da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz) e do ILMD, com financiamento da Fiocruz e apoio da Secretaria de Saúde do município de São Gabriel da Cachoeira, além da prefeitura e da secretaria municipal de educação. Para dar conta do ensino médio, há parceria também com o Departamento de Educação Indígena da Secretaria Estadual de Educação do Amazonas, responsável por fornecer e financiar essa formação.
Para Paulo Peiter, pesquisador da EPSJV e professor do curso, o projeto é importante porque os módulos executados até hoje são fragmentados. De acordo com ele, uma das grandes novidades do projeto pedagógico é que os agentes terão noções mais profundas de vigilância em saúde. “A formação hoje está muito voltada para a compreensão mais restrita da saúde, medicalizada e curativa. Essa proposta tenta dar mais destaque à vigilância e à promoção”, comenta. O processo é dividido em três etapas formativas: ‘Conhecer o território para intervier’, ‘Analisando a situação de saúde e as condições de vida da população do território e Identificando situações de risco e vulnerabilidade’ e ‘Intervindo sobre problemas e necessidades de saúde’. Serão formadas cinco turmas, em cinco polos e, até agora, a primeira etapa já teve início em três deles.
Medicina tradicional
Se uma das especificidades do agente indígena de saúde é ser um articulador entre diferentes concepções de saúde, a formação precisa, de alguma forma, incluir essas questões. Os módulos do curso tradicional de AIS, de acordo com Raimunda, têm uma estrutura fixa, mas conseguem dar conta disso na medida em que são adaptados por cada equipe à realidade das comunidades com que trabalha.
Mas, segundo Paulo Peiter, isso ainda é problemático no trabalho das equipes. “Em geral, os demais profissionais vêm de outro contexto, com outra cultura. A tendência é que haja uma certa imposição da visão hegemônica da medicina, e os saberes tradicionais ficam muito pouco incorporados. Além disso, a forma como são feitas as contratações, em geral por convênios, implica uma grande rotatividade dos profissionais, o que também dificulta a aproximação”, argumenta. Raimunda Nonata concorda: “Essa relação nem sempre é tranquila e, nesse sentido, a atuação do agente indígena como elo entre as culturas é fundamental”.
Na primeira fase de planejamento do curso técnico piloto de ACIS, ainda em 2007, foi feito um seminário que contou com a participação de agentes indígenas e de outros profissionais das equipes multidisciplinares para discutir a proposta. Na ocasião, os trabalhadores listaram o que acreditavam que deveria estar presente na formação de agentes e, entre as reivindicações, estava a presença de conhecimentos gerais e específicos da área da saúde, tanto indígenas como não indígenas. Luiza Garnelo explica que existe um grande esforço para que os conteúdos programáticos contemplem não só conhecimentos técnicos da área da saúde coletiva mas também os tradicionais indígenas. “Isso é mais simples na perspectiva da vigilância, articulando as condições de vida tradicionais à saúde. Temos ainda um conjunto de ‘informantes indígenas’, sábios tradicionais que nos fornecem informações que são sistematizadas na forma de conteúdos e materiais didáticos”, diz a coordenadora.
De acordo com ela, grupos de outros distritos também já vêm manifestando interesse no curso, mas, por enquanto, não há meios de expandi-lo. “Nossa capacidade de resposta tem limites. Por enquanto, precisamos nos concentrar na formação desses 250 agentes, para depois pensarmos em outras regiões, dependendo de como vamos nos sair”, comenta.
Raquel Torres
*Texto publicado na Revista Poli - saúde, educação e trabalho nº 10 , de março/abril de 2010