O entendimento de que a saúde não significa apenas a ausência de doença é antigo: no texto de sua Constituição, escrita há 66 anos e assinada por 61 Estados, incluindo o Brasil,  a Organização Mundial de Saúde (OMS) já dizia: "A saúde é um estado de completo bem-estar físico, mental e social". Mais do que isso, o documento afirma que desfrutar "do melhor estado de saúde que é possível atingir constitui um dos direitos fundamentais de todo ser humano" e que os governos "têm responsabilidade pela saúde dos seus povos, a qual só pode ser assumida pelo estabelecimento de medidas sanitárias e sociais adequadas". Isso implica  que os governos devem implementar políticas de saúde tendo em vista os aspectos sociais, econômicos e políticos que fazem com que determinados grupos de pessoas apresentem índices de saúde piores do que outros no interior de cada país e entre um país e outro. O conceito de determinação social da saúde - que busca relacionar a saúde com fatores como o trabalho, a moradia e a educação - surge para dar conta dessa questão, e voltou a ser discutido pela OMS no final do ano passado, durante a Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde, sediada no Rio de Janeiro. O evento teve como resultado a Declaração do Rio, que buscou estabelecer alguns parâmetros para a implementação de políticas de saúde nos 120 países participantes. Mas essa não foi a primeira declaração sobre o tema produzida pela OMS. Dois outros documentos foram muito citados durante a Conferência, por sua importância nos debates sobre determinação social da saúde em nível internacional: a Declaração de Alma-Ata, de 1978, e a Carta de Ottawa, de 1986. Nessa reportagem, você ficará sabendo mais sobre o conteúdo desses três documentos, sua importância e sua inserção no debate sobre as diferentes abordagens dos determinantes sociais da saúde.

Atenção primária e promoção da saúde

A Declaração de Alma-Ata foi o resultado da Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, realizada em 1978 na cidade de Alma-Ata, na antiga União Soviética, e organizada pela OMS em conjunto com a Unicef. Segundo Paulo Buss, diretor do Centro de Relações Internacionais em Saúde (Cris) da Fiocruz, ela representou uma guinada em relação à forma como a OMS conduzia suas políticas até então. "Apesar de em sua constituição a OMS ter adotado uma concepção ampla de saúde, dali para frente ela passou a priorizar ações que podemos chamar de ‘campanhistas', voltadas a problemas e ações específicas, como a  erradicação da varíola pela vacinação", explica. Segundo Ana Maria Costa, presidente do Centro de Estudos em Saúde (Cebes), a conferência buscou enfatizar uma nova lógica no atendimento à saúde, não mais pautada por um modelo baseado somente na cura das doenças. "Essa lógica era a da atenção primária, com um olhar mais ampliado em relação à vigilância a saúde, às condições nutricionais da população, à prevenção. A declaração de Alma-Ata já assinalava que essa rede deveria ter um olhar para além do indivíduo, para a família, para o meio ambiente e para a comunidade", diz. A partir daí, diz ela, a OMS passou a estimular entre os países a extensão da cobertura de saúde por meio da atenção primária. Ana Lucia Casallas, secretária executiva da Associação Latinoamericana de Medicina Social (Alames) - instituição que elaborou um documento alternativo à Carta do Rio, na Conferência do ano passado - ressalta ainda alguns postulados de valor político que emergiram de Alma-Ata: "Ali se enfatizou a saúde como um direito humano fundamental, a relação entre as desigualdades políticas e econômicas e a saúde e a importância da participação social e comunitária no planejamento da saúde".

Oito anos após Alma-Ata, foi realizada a Primeira Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, na cidade canadense de Ottawa. Esse encontro resultou na Carta de Ottawa, que enfatizou a importância da promoção da saúde para a saúde pública nos países industrializados. Apesar do recorte mais restrito, Ana Lucia enxerga pontos positivos nesse documento. "Ele ratifica a saúde como direito e postula a visão da promoção da saúde, citando aspectos como a renda, a educação, as condições de trabalho. No geral, materializa a visão dos fatores de risco que influenciam as condições de vida das pessoas", afirma. 

Descontextualização

No entanto, segundo Ana Lucia, a grande crítica que pode ser feita tanto a Carta de Ottawa quanto à Declaração de Alma-Ata está no seu caráter despolitizado. "Essas declarações são prolíficas nos conceitos explicativos das desigualdades sociais, incorporam novas  categorias e reiteram estratégias para combatê-las, mas são tímidas e insuficientes no enfrentamento ao poder do mercado e à perda de legitimidade dos Estados nacionais", avalia.  E esse enfrentamento, acredita Ana Lucia, se faz cada vez mais importante, considerando-se que, desde a elaboração desses dois documentos, o poder do mercado vem crescendo, ao mesmo tempo em que os Estados nacionais perderam força, o que acabou limitando ainda mais o alcance das propostas articuladas em Alma-Ata e Ottawa. "A década de 1980 foi a época das políticas de ajuste estrutural, com o predomínio dos interesses de entidades como o Banco Mundial e o Fundo Monetário Internacional. Com isso, os países optaram por uma atenção primária seletiva, com foco nos mais pobres, deixando de lado o caráter universal proclamado em Alma-Ata sob o argumento de que isso era muito caro", aponta. "Já a promoção da saúde foi reduzida a ações de educação e informação para estimular práticas saudáveis", completa.

Declaração do Rio

A Declaração do Rio, produzida durante a Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde em outubro de 2011, no Rio de Janeiro, foi saldada como uma retomada dos princípios de Alma-Ata e Ottawa. Para Ana Maria Costa, a Conferência - e o documento dela resultante - ajudaram a reavivar em âmbito global os debates sobre determinação social da saúde iniciados na década de 1970. A Declaração selou um compromisso entre os 120 países participantes pela busca da equidade em saúde, e elencou cinco pontos nos quais os governos deveriam concentrar suas ações: adotar uma melhor governança no campo da saúde e do desenvolvimento; promover a participação na formulação e na implementação de políticas; orientar ainda mais o setor saúde para a redução das iniquidades em saúde; fortalecer a governança e a colaboração globais; e monitorar os avanços e ampliar a responsabilização e a prestação de contas.

Críticas

No entanto, para seus críticos, o documento peca não pelo que está presente no texto, mas principalmente pelo que não está. "A Declaração pincela alguns aspectos, mas jamais vai recomendar que os países façam dotação orçamentária estabelecendo valores mínimos do  PIB [Produto Interno Bruto] para a saúde, que tenham maior controle sobre os sistemas de saúde privados, sobre a indústria farmacêutica e de equipamentos médicos, por exemplo", aponta Ana Maria Costa. Já Ana Lucia Casallas vê aspectos positivos na Declaração, mas também critica sua falta de profundidade. "Ela é interessante quando reafirma aspectos relevantes para a realização da saúde no mundo, coloca as iniquidades em saúde como produto das desigualdades sociais e reafirma o papel dos governos para superá-las. Suas limitações estão nas respostas fragmentadas, que dão pouca margem de manobra", analisa. Para ela, o caráter descontextualizado da Declaração reflete a visão hegemônica de determinação social da saúde adotada pela OMS. "Essa visão privilegia a epidemiologia clássica, deixando de lado as contribuições da epidemiologia crítica, da medicina social e da saúde coletiva latinoamericanas. Esta abordagem é identificável por uma visão neutra e tecnocrática dos problemas, que não interpela o modelo de acumulação e distribuição capitalista. Por  isso acabam se convertendo em discursos frágeis frente à imposição do mercado", analisa.

Para Paulo Buss, as críticas feitas por entidades como a Alames e o Cebes são bem vindas, mas ele defende que a Declaração seja analisada a partir do contexto em que foi produzida. "Uma conferência como essa depende de consenso entre os países e só pode avançar até certo ponto sem que haja um racha. Mas também não é tudo ou nada, as mudanças estruturais não são mecânicas. Elas dependem de um processo cumulativo de forças e é importante continuar brigando", aponta.

Segundo Ana Maria Costa, o resultado da Conferência já era esperado. "A Declaração do Rio era o máximo a que se poderia chegar dentro dessa conjuntura de aprisionamento de interesses de mercado a que os países estão submetidos", diz. Para ela, o maior legado da Conferência não é a Declaração, mas sim os documentos oficiosos produzidos durante o evento. "Essa conferência proporcionou uma rearticulação de forças na América Latina, no sentido de formar uma rede pelo direito à saúde. Esse processo teve grande valor, porque recuperou um conceito político que formou a base do pensamento de saúde coletiva no nosso continente, que é o de atrelar a saúde ao papel político do Estado", opina.