Qual é a importância da lei 8.080/1990 e o que ela representou de avanços em relação à maneira como o sistema de saúde brasileiro se organizava anteriormente?

A lei 8.080 tem um efeito, para além do simbólico, de detalhar na legislação infraconstitucional diversas das diretrizes que a Constituição de 1988 assegurou. Tivemos o avanço, a partir do movimento da Reforma Sanitária, com a inclusão no texto constitucional da saúde como um direito. Para a geração que nasce pós-88 isso parece dado, mas precisa ser sempre reforçado como algo que foi uma batalha, uma luta do povo brasileiro encabeçada pelos atores da Reforma Sanitária. Só que havia uma necessidade de fazer uma organicidade da construção desse arcabouço normativo na legislação infraconstitucional. Então a lei 8.080 nasce ainda nesse processo de construção da ideia de saúde como direito. Ela reafirma determinados elementos centrais da Constituição, de que a responsabilidade pela saúde da população é do Estado, mas também valoriza o papel do próprio individuo, da comunidade, e reafirma no sistema normativo brasileiro a ideia do conceito ampliado de saúde como um bem estar físico, mental e psicossocial, deslocando um pouco daquela ideia de que saúde era cuidar daqueles que ficassem doentes. [A lei] passa a dar a diretriz para ter um sistema que valoriza estritamente o não adoecimento da população, com medidas que tenham conotação de assegurar um ambiente da vida humana, das cidades, o ambiente de moradia, de trabalho, que sejam adequados à promoção da saúde para que as pessoas não adoeçam, - mas caso suas condições de saúde se agravem - elas possam ser atendidas e cuidadas pelo Estado brasileiro.

A 8.080 define o que é esse SUS, o que é que constitui o conjunto de ações e serviços de saúde prestado por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da administração direta, indireta, bem como das fundações mantidas pelo poder público. Ela dá o contorno do que é e estabelece também a sua organização e funcionamento, objetivos e atribuições, quais são as suas competências, de que forma ele se organiza; define as competências dos entes subnacionais que compõem esse grande Sistema Único de Saúde, que é por si só uma grande inovação normativa, especialmente por pensar que você faz um sistema único dentro de um Estado federado de três níveis de poder, divididos entre municípios, estados e União. A lei preconiza um sistema que seja único, e cria normas intrassistêmicas e formas de pactuação entre essas esferas de modo a constituir um todo único, importante para a garantia do direito à saúde.

Ela estabelece uma relação dentro das estruturas administrativas do Estado brasileiro diversos elementos que são extremamente inovadores, e que até hoje no decorrer desses 30 anos ainda enfrentam uma série de obstáculos para a compreensão, especialmente pelos atores do sistema de Justiça, por exemplo.

Em que sentido?

A lei 8.080, por exemplo, prevê uma lógica de regionalização que leve em consideração as necessidades da população que vive em determinado território, não necessariamente os contornos e as divisas dos municípios ali alocados, na perspectiva de criar uma rede de atenção e de cuidado para essas pessoas, o que exige essa cooperação interfederativa, uma articulação entre esses atores, para que possam estabelecer níveis de atenção que deem conta de resolver os problemas de saúde da população. Como nós temos uma baixa formação dos atores do sistema de Justiça na temática do direito à saúde, no geral eles sempre tentam encaixar os instrumentos do direito administrativo para moldar o SUS, esse avanço normativo, naquilo que já se tem conhecimento há muito tempo dentro do direito administrativo, das estruturas administrativas que nascem lá no período ditatorial. Então há sempre uma dificuldade nesse enfrentamento. O meu principal questionamento sobre essa dificuldade de dar efetividade à 8.080 é que há baixíssima formação para atuação nesse campo. Poucos são os currículos das universidades de Direito que têm entre as suas disciplinas o estudo da lei 8.080. Os atores que passam a exercer papel dentro do Sistema de Justiça, sejam advogados, defensores públicos, membros do Ministério Público, do próprio Judiciário, e até aqueles que vão para as carreiras de gestão pública, desconhecem a lei 8.080. Então não há um processo de formação, de base, para se compreender a sua importância, a forma como se organiza o SUS, a forma como o direito à saúde precisa ser resguardado no nosso país.

A lei foi sancionada com alguns vetos pelo então presidente Fernando Collor. De que forma eles restringiram seu alcance? Quais os aspectos da lei que, na sua opinião, deixaram a desejar?

Os vetos foram verdadeiras derrotas na implementação de um sistema que assegurasse a efetiva participação popular na construção das diretrizes da política de saúde nacional. Ela é vetada, com compromisso de um projeto de lei subsequente, que vem a virar a lei 8.142/90 , que fica apenas com a participação da comunidade na construção da política, mas ela é muito mais tímida que o texto original.

Foram vetados, em grande maioria, dispositivos que se referiam à participação popular, e também ao parágrafo 3º do artigo 26 da lei 8.080, que falava sobre o financiamento. Diversos desses vetos limitaram um pouco a capacidade legislativa de construção do sistema que assegurasse, em primeiro lugar, a participação efetiva da sociedade na construção da diretriz da política de saúde, mas também que permitiriam em certa medida avanços na perspectiva da garantia de financiamento adequado e justo ao Sistema Único de Saúde. São grandes dificuldades do processo de consolidação do SUS ao longo desses 30 anos. É claro que essas lutas não morreram com os vetos. Elas tentaram retornar, seja com a 8.142, seja na luta do Saúde+10 levada à cabo pelo Conselho Nacional de Saúde, pela Emenda Constitucional 29, e as demais lutas travadas ao longo desse período por diversos atores na garantia do Sistema Único de Saúde, na defesa desse importante patrimônio do povo brasileiro.

De que forma o contexto político e econômico da década de 1990, que marca o início da hegemonia neoliberal no país, interferiu na sua implementação? E como ela chega aos seus 30 anos?

O SUS nasce daquele momento histórico da luta pela redemocratização do país. Desde então houve diversos movimentos contrários, e essa ideia de valorização da vida humana, de construção de uma medicina social, que olhasse para as pessoas e compreendesse que as desigualdades sociais e as condições de vida das pessoas estão diretamente ligadas à garantia do direito à saúde, acabou se tornando uma ideia contramajoritária dentro da sociedade brasileira. Então nós sempre tivemos aqueles que defendem essa sociedade, em que as pessoas sejam tratadas de forma igualitária, de forma justa, fraterna, mas apesar da vitória em 1988 e daquele pacto celebrado com a Constituição, a gente passou a ter diversos ataques contra essa ideia. Passou a ganhar espaço a ideia de construção de uma sociedade mais individual, voltada para acúmulo de riquezas, para pouca capacidade de solidarização das riquezas produzidas por todos. Passamos a viver uma acentuação desse processo de desigualdade social. Por mais que tenhamos tido nesse período 14 anos de governos tidos como progressistas, mesmo assim havia sempre a necessidade de composição e de arranjos para que pudesse ser mantida, pelo menos minimamente, a ideia original daquela sociedade que se pretendia construir: justa, solidária, que combatesse as desigualdades sociais e promovesse o bem estar coletivo. Esse é um debate em que a gente ainda tem sentido que somos contramajoritários. Essas ideias, por mais que soem mais audíveis para diversos ouvidos, elas ainda são pouco concretas. A gente tem diversas lutas que seguem sendo travadas. Mas mesmo com esses embates, o SUS avançou muito. O SUS é celebrado nacional e internacionalmente por diversos programas e ações, como o programa de combate à Aids, de imunização, de transplantes, no campo dos hemoderivados, no campo da urgência e de emergência com programas como o Samu, com a ampliação do acesso e da qualidade por meio da criação da Estratégia de Saúde da Família, criando uma medicina social e que cuide das pessoas que mais precisam onde elas residem. Mesmo com todos os embates o SUS avançou sobremaneira ao longo desses 30 anos, o que nos deixa com esperanças. E a esperança é renovada quando em um momento como esse, de acentuação da sua necessidade, quando enfrentamos uma pandemia que é a pior crise de saúde pública que vivemos desde 1918, com a Gripe Espanhola, as pessoas passam a perceber o quanto ele é importante para a preservação da vida, o quanto as ações realizadas através desse Sistema Único de Saúde, que nasce da lei 8.080, são a última fronteira de civilidade e proteção do povo brasileiro.

'São 30 anos de muitos obstáculos, mas é importante reconhecer os avanços do SUS ao longo desse tempo para que a gente possa direcionar nossa ação política'

Ao longo desse tempo, várias leis foram aprovadas para alterar ou acrescentar o texto da lei 8080. Quais os principais avanços e os principais retrocessos nesse sentido?

Alguns avanços foram importantes ao longo desse tempo, como a inclusão de um capítulo inteiro sobre a incorporação de tecnologia, o próprio Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, de atenção domiciliar, a própria Conitec [Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde], o fortalecimento desses mecanismos de regulação e atuação do poder público. A lei efetivamente foi aprimorada. É claro que alguns elementos também preocuparam, como a autorização para participação do capital estrangeiro, que é de fato uma grande derrota. Mas a lei, na minha avaliação, foi aprimorada e não piorada. É claro que diversas competências previstas na Constituição e reprisadas na 8.080 tardaram a serem exercidas pelo poder público, especialmente na ordenação e formação da força de trabalho no Sistema Único de Saúde, o que aconteceu ainda muito timidamente com o programa Mais Médicos, mais no efeito do provimento e menos no papel de mudança no processo de formação dos profissionais de saúde para atuação no SUS. A gente não avançou na construção de carreiras públicas para os trabalhadores da saúde e nem para a construção de um processo de formação que fosse vocacionado para essa noção de saúde, de cuidado, de um sistema público e universal como é o Sistema Único de Saúde. Muitas das formações na saúde, especialmente a formação médica, ainda são voltadas para uma atuação mercadológica em detrimento de um processo que leve em consideração as reais necessidades de saúde da população. Mas a principal demanda em relação ao aprimoramento do sistema, a maior delas, porque dela deriva todos os outros, é o financiamento. E aí não dá para falar desses 30 anos sem falar que é imprescindível a revogação da Emenda Constitucional 95, que tem tirado ano a ano recursos do SUS, o que vai impactar na redução de oferta de serviços e na piora dos indicadores de saúde da população, que nós já estamos vendo, com a redução do número de cobertura vacinal e pioras em diversos dos indicadores sanitários como um todo.

Ao mesmo tempo em que a pandemia do novo coronavírus ressaltou a importância do SUS e das instituições públicas, ela desnudou também as inúmeras desigualdades que marcam a sociedade brasileira, inclusive na saúde, como a questão da disparidade entre a rede pública e privada com relação à disponibilidade de leitos de UTI e outros equipamentos, como respiradores. Entre as potências e os limites da lei 8.080, de que forma ela se insere nessa discussão, na sua análise?

Na verdade, a 8.080 é uma norma que estabelece principalmente de que modo a gente dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, e também a organização e funcionamento dos sistemas correspondentes. Essa lei está dentro de um sistema normativo, que diferente do que se imaginava em 1988, fez acentuar desigualdades. Ela se insere nesse conjunto de meros simbolismos normativos, por assim dizer, que nos ajudam a fortalecer uma luta em prol dessa construção, mas que têm pouco efeito diante do pragmatismo e da realidade concreta, na perspectiva de transformar a sociedade, reduzir desigualdades e proteger aqueles que mais precisam. Ela é importante nessa perspectiva simbólica, e tirar ela do simbolismo e trazer para um elemento concreto de transformação da sociedade é um debate que nós não conseguimos vencer efetivamente. A gente pode dizer que em grande medida várias pessoas estariam em uma situação muito pior sem a 8.080 e o SUS, mas de fato as pessoas não passaram a viver em um Estado efetivamente social e garantidor de direitos. As pessoas ainda conhecem o Estado pela sua força repressiva ou pela sua ausência na área social na maior parte das coisas. As pessoas ainda se sentem ao léu, tendo que elas mesmas fazer o que for possível para a sua sobrevivência e construção social. Essa conjuntura fica mais acentuada na pandemia, porque, por mais que a gente imagine que é um vírus que não escolhe a quem atingir, as desigualdades sociais no nosso país nos fizeram perceber que o vírus não atinge a todos igualmente, ele atinge aqueles que estão em condições sociais piores de forma muito pior.  Nós vimos isso em estados como o Rio de Janeiro, onde havia vagas de leitos de internamento nas UTIs privadas e nós tínhamos um colapso da rede pública, sem que houvesse um debate profundo e real sobre a necessidade de acesso a leitos de forma universal, priorizando as condições de saúde, com elementos de regulação que fossem estritamente técnicos, assistenciais, que definissem quem deveria ser atendido, independente da sua condição social, da sua classe, da sua cor. Essa desigualdade no atendimento à saúde ficou ainda mais evidente na pandemia, e a gente precisa refletir sobre isso, tentar juntar os cacos nesse momento na perspectiva de dizer o que efetivamente nós podemos construir. Avançamos na legislação quando fortalecemos a regulação estatal e permitimos, por exemplo, que o poder público pudesse exigir determinados bens produzidos pela iniciativa privada, com a requisição administrativa, por exemplo, de respiradores, mas sem uma coordenação, sem um processo de pactuação, sem democracia, que era lá também a bandeira originária da lei 8.080, sem a ideia de maior participação social, de construção coletiva, de fortalecimento das instâncias do controle social, a gente não consegue ter um sistema único capaz de garantir saúde a todos. Isso é o que a gente precisa tirar desse momento para fortalecer ainda mais os elementos centrais de defesa do SUS, que é a participação comunitária e o controle social.

Eu acho que são 30 anos de muitos entraves, obstáculos, mas é importante reconhecer os avanços do SUS ao longo desse tempo, para que a gente possa direcionar nossas ações tendo clareza de quem são os opositores, onde está efetivamente a necessidade da nossa disputa, que é de construção ideológica da sociedade em que as pessoas querem efetivamente viver, de construção de uma ideia de compartilhamento dos bens e das riquezas, de valorização da vida humana.