Há 15 anos, a Política Nacional de Saúde Integral LGBT+ era publicada. O que a sua instituição representou em termos de reconhecimento de direitos? E qual foi o papel dos movimentos sociais nesse processo?

É importante discutir a criação da Carta Magna no contexto do processo de redemocratização deste país. Quando se institui, na legislação, o direito à saúde, ele se torna universal e legal. O Estado passa a ser responsável por garantir à população brasileira o direito à saúde.
Para construir esse processo democrático, foi mobilizado um conjunto de pessoas. Quando olhamos nos livros de história, vemos o movimento de mulheres, o negro e os de classes profissionais, mas ali também estava o movimento LGBTQIAPN+, nesse processo de retomada de poder. Naquela época, a população LGBT+ já vinha discutindo o direito de existir, de estar na rua, de ser conhecida e reconhecida como cidadã e cidadão.

Mas foi no primeiro mandato do [presidente] Lula, em 2004, que houve um programa chamado Brasil Sem Homofobia, que instituiu, dentro do governo federal, o chamamento dos ministérios a incorporarem um cuidado voltado à população LGBT+. Isso só aconteceu por conta da pressão dos movimentos sociais.

Tudo o que a gente tem hoje de políticas públicas emerge e se efetiva por conta da pressão do movimento social. É o grito do povo — organizado e até do povo desorganizado — que vai demandar das instituições, que são aquelas responsáveis por efetivar e criar políticas.

Essa política, portanto, surge de uma demanda do movimento social e é acolhida por um governo progressista, que devolve, então, como instituição governamental, o direito à saúde, incorporando essa política ao sistema público.

Quais mudanças estruturais podem ser identificadas no acesso à saúde dessa população no SUS? Ela se consolidou como política de Estado? 

A instituição da Política já é um avanço. Quando o sistema de saúde diz: “saúde LGBT+ também é SUS”, a gente demanda, enquanto lógica tripartite que institui o SUS, um cuidado na atenção primária, na média e na alta complexidades.

Outra marca da Política é a construção da compreensão de que a identidade de gênero e a orientação sexual podem constituir determinantes de adoecimento. Isso faz com que a saúde constitua processos de diminuição de vulnerabilidades e ações políticas e técnico-sanitárias para a eliminação de possíveis adoecimentos.
Ficam também os protocolos técnicos, o processo de educação permanente e continuada, que faz com que profissionais de todas as áreas hoje precisem estudar e aplicar a saúde LGBT+; a dignidade legal do respeito ao uso do nome social e a ampliação da oferta de cirurgias do processo transexualizador, que garante a construção fenotípica para homens e mulheres, travestis e transexuais.

Resumindo, o que fica é uma política de Estado que, queiram ou não, é lei. Independentemente de quem seja o presidente, não se tira essa política. Pode até ser retirada do Ministério, mas o movimento não vai deixar isso acabar.

No entanto, só se faz a Política se os estados e os municípios a incorporarem. A minha crítica é que estados e municípios não a têm executado. Ela só será feita quando todo o Estado brasileiro — todos os estados — incorporarem nas secretarias de saúde, e os municípios também replicarem, porque é no município que se efetiva a política.

E os estudos apontam que essa política não se concretiza nos estados e municípios porque não há recurso financeiro que garanta a sua aplicabilidade. Ela é um projeto político relevante porque reconhece a importância de garantir ao segmento LGBT+ o cuidado integral à saúde dentro do SUS, mas ela não se efetiva porque não tem recursos. E o SUS se faz com a questão política, mas também com a financeira.

O Processo Transexualizador (PrTr) foi instituído no SUS em 2008 e ganhou impulso em 2011 com a Política Nacional de Saúde Integral LGBT+. Quais foram os avanços concretos na ampliação e organização desses serviços? E quais são os principais entraves para a efetivação desse direito?

Essa política também surge por conta da pressão do movimento social. Ela não nos foi dada como um presente; foi resultado de um reconhecimento político. Ela surge, sobretudo, do grito de um grupo populacional que estava adoecendo por conta de procedimentos executados de formas não científicas. A gente vai ter o uso abusivo de hormônios, muitas vezes por conta própria, e o uso de silicone industrial, que ainda é uma grande problemática dentro do SUS para essa parcela populacional.

Além disso, o que impulsionou a política do processo transexualizador foi o alto índice de judicialização das cirurgias. O SUS também é atravessado pela questão financeira. Entendeu-se que era mais vantajoso constituir um percurso legal para o processo transexualizador, já que havia uma alta demanda de judicialização, e, assim, oferecer um atendimento estruturado. Antes havia poucos estados brasileiros com ambulatórios do processo transexualizador. Hoje a gente tem uma expansão, esse processo está presente em mais estados.

Dentro do Ministério da Saúde, estamos discutindo um programa chamado Paes Pop Trans [Programa de Atenção Especializada à Saúde da População Trans], que pretende desenvolver uma oferta de cuidado ampliado para esse grupo populacional, inclusive com a previsão de recursos financeiros fixos e mensais. Isso porque o processo transexualizador é financiado por meio de procedimentos, enquanto outras políticas contam com financiamento mensal contínuo — algo de que essa política também precisa.

É importante fazer aqui uma crítica: não houve um avanço na publicação do Paes Pop Trans, que representaria um marco político e sanitário dentro do SUS.  É urgente que esse programa seja efetivado no âmbito do Ministério da Saúde. Mas também é importante reconhecer que o Ministério tem ampliado recursos, habilitado serviços, expandido territorialmente os procedimentos, garantido financiamento e fortalecido o diálogo com o controle social para a efetivação dessa política.

A Política instituiu o uso do nome social das travestis e transexuais nos serviços de saúde, posteriormente reforçado pelo Decreto nº 8.727/2016. Na prática dos serviços, o respeito a esse direito tem sido garantido?

É importante dizer que o reconhecimento do uso do nome social em documentos públicos se efetivou pelo SUS. Ele foi um dos primeiros elementos legais a reconhecer que o uso do nome social garante o direito à vida, ao reconhecimento humano. Toda negação do uso do nome social nega a existência humana. Se eu não garanto o nome social, afasto o indivíduo do direito à saúde, nego a dignidade humana, faço com que o tratamento e a possível cura sejam abandonados.

É importante dizer que o reconhecimento do uso do nome social em documentos públicos se efetivou pelo SUS.

Dito isso, é importante ressaltar que a educação permanente é um elemento fundamental para a execução desse direito. Por que como é que a gente vai conseguir medir se isso se efetiva ou não?  Precisamos dizer ao profissional de saúde que ele precisa, no seu trabalho, olhar para o outro e garantir o acolhimento da forma como o outro deseja ser acolhido.

O que seria isso? É garantir àquela pessoa — travesti, homem trans ou mulher trans — que, no ato de acessar o serviço de saúde, minimamente o seu nome escolhido seja respeitado, porque esse é o direito humano de existir. Eu sempre digo: quando uma pessoa gesta, muitas vezes nem se sabe o sexo do bebê, mas já se pensa no nome. O nome surge antes mesmo dele existir.

Imagine uma mulher trans entrando no serviço, com dor de dente. Ela apresenta um documento que ainda não está retificado, mas ela já está, fenotipicamente, afirmada na sua identidade de gênero. Na recepção, no entanto, o profissional desconsidera essa feminilidade por conta do nome masculino no documento. Veja: antes de cuidar da dor de dente, você gerou outra dor — singular, subjetiva —, que é a negação da existência. Então, essa pessoa nem acessa mais o serviço.

A PNSI LGBT+ prevê o investimento contínuo na formação de gestores e profissionais de saúde. Em que medida essa diretriz tem sido implementada? De que modo um profissional não habilitado pode prejudicar o atendimento em saúde?

Essa é uma diretriz superimportante, mas que precisamos avançar mais. Em Pernambuco, nós criamos um curso online de sexualidade e gênero com foco no profissional, mas que está aberto para toda a população. Por exemplo, a coordenação de saúde LGBT+, a qual coordeno, tem parceria com universidades públicas e privadas para efetivação de formação. Já formamos quase 20 mil pessoas em dez anos da política de saúde LGBT+ no estado. Temos efetivado o processo de educação permanente, porque acreditamos que esse é o elemento que modifica.

A criação de documentos técnicos e a formação se fazem importantes e necessárias para a mudança atitudinal sanitária de profissionais. Um exemplo básico é a prevenção e a investigação do câncer do colo do útero. Ela deve ser feita para todas as pessoas que têm colo do útero, cis ou trans, hétero ou não hétero. Mas, um dossiê apontou que mulheres lésbicas, quando vão fazer o preventivo, a maioria delas, não revela a orientação sexual. Algumas que disseram [que eram lésbicas] apontam que os profissionais deixam de solicitar exames complementares. Outras dizem também que percebem uma pressa no exame.

Por que isso acontece? No imaginário do profissional de saúde, o câncer do colo do útero só ocorre em pessoas com vagina que se relacionam com homens cis. Mas isso é um grande equívoco, porque vão existir mulheres lésbicas e homens trans que tiveram contato com o HPV. Então, se o profissional de saúde tem esse entendimento — de que o uso de objetos compartilhados [na prática sexual] ou o contato de vagina com vagina também pode transmitir o vírus —, ao invés de perguntar qual é a orientação sexual, ele vai perguntar como anda a prática sexual. Mas isso ele só vai perguntar se estiver treinado.

E, pasme, muitos profissionais da saúde não sabem nem o que é pessoa cis, nem o que é pessoa trans. Imagine, então, se aprofundar na entrega de cuidado sanitário.

Outro exemplo: uma mulher trans que colocou no glúteo o silicone industrial, e está infectada pela sífilis.  O profissional de saúde prescreveu o uso da penicilina, que é o medicamento utilizado para a eliminação da sífilis, para qualquer pessoa que pratica sexo sem prevenção. Essa mulher foi ao serviço de saúde e recebeu a penicilina. Mas a profissional aplicou o medicamento no glúteo que tem silicone industrial. Ou seja, aplicou o medicamento no óleo, não vai fazer efeito. E essa mulher não vai se curar, porque a profissional deveria aplicar no vasto lateral da coxa, que é onde não havia silicone industrial. Mas a primeira informação dada aos profissionais de saúde é que a penicilina deve ser aplicada no glúteo, porque assim se sente menos dor, e ela, automaticamente repetiu o que aprendeu. Essas situações são resolvidas com treinamento. O não acesso à educação permanente gera adoecimento e morte.

A população LGBT+ usa o serviço de saúde em toda a sua amplitude, não apenas por conta de IST/Aids.

Se o profissional tivesse treinamento, ele não ofereceria, de pronto, para a população LGBT+, ao chegar ao serviço, o teste de HIV/Aids, porque automaticamente liga esse corpo à década de 1980. Hoje, a população LGBT+ acessa o serviço para cuidar de dente cariado, de unha encravada, de dermatite, de saúde mental, de uma dor no fígado, de uma dor no rim, de uma enxaqueca. A população LGBT+ usa o serviço de saúde em toda a sua amplitude, não apenas por conta de IST/Aids. Os profissionais de saúde precisam entender que quando não buscam esse conhecimento, negam o direito à saúde. E o direito à saúde se efetiva na sua integralidade. Portanto, a educação permanente se faz necessária.

Na prática, o cuidado à saúde da população LGBT+ ainda permanece concentrado em agendas específicas, como Infecções Sexualmente Transmissíveis (ISTs) e HIV/Aids? 

O SUS se institui muito como uma resposta sanitária para dar conta das demandas epidemiológicas. Hoje, o que a gente discute de saúde pública voltada para a população LGBTQIAPN+ surge por conta dos movimentos sociais. Mas houve, na história, um ponto muito importante a ser lembrado, que foi a epidemia de HIV/Aids.
Essa epidemia, na década de 1980, gerou, no mundo, uma grande desorganização sanitária. Trouxe um olhar estigmatizante para um grupo populacional. Se a gente se debruça sobre a leitura dos livros de história, vai ver que a essa epidemia foi dado o título de “câncer gay”, “peste gay”. Isso é punir sanitariamente um grupo populacional.

A saúde passa, então, a não olhar a pessoa LGBT+ de forma transversal, integral, como se buscou na construção do SUS. Olhou-se para essa população como um elemento infectante do processo, um elemento-problema. Mas, até hoje, nós, LGBTs, vivenciamos os estigmas sociais deixados por essa marca da epidemia de HIV/Aids.

A gente tem avançado muito nessa discussão sanitária a partir do processo de educação permanente, mas, na relação com a aplicabilidade da PNSI LGBT+ nos estados e municípios, quando essa política é discutida, ainda se repete essa centralidade nas ISTs e no HIV/Aids — o que é importante —, mas, para além disso, precisamos discutir outros segmentos e outras questões sanitárias.

Mudando de aspecto, a Política também determina que a orientação sexual, a identidade de gênero e a raça/cor sejam registradas nos prontuários clínicos, nas notificações de violência da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) e em outros sistemas do SUS. Isso está sendo cumprido?

Se os protocolos técnicos e as fichas de notificação não incorporam o quesito identidade de gênero e orientação sexual, não se constitui, epidemiologicamente, uma linha do tempo histórica para entender como a gente [população LGBT+] nasce, adoece e morre.

Então, se não se sabe o que acontece com essa população, como é que geramos políticas públicas? Por que o IBGE [Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística] escolheu, depois de quase 10 anos, levar o Censo a campo e não colocar o quesito identidade de gênero e orientação sexual, tendo a oportunidade de fazê-lo? Porque se institui, politicamente, o não querer saber de nós, o não querer saber da população LGBT+. Quando eu não sei, eu não constituo política pública.  Se eu não reconheço isso legalmente pelos dados — que são o Censo e as fichas sanitárias —, me isento, enquanto governo, da efetivação de políticas públicas.

Os estados e municípios precisam implementar a Política — friso isso novamente. Ela só se efetiva quando esses entes federativos incorporam como prioridade o cuidado desse grupo populacional, que é marginalizado, violentado e morto por ser LGBT+. Quando eu não reconheço, eu autorizo essa violência. Quando não efetivo a aplicabilidade do quesito identidade de gênero, eu constituo um estado de vulnerabilidade e, automaticamente, um estado de violência, porque, quando nego o direito de existir, instituo violência.

O Brasil segue sendo um dos países com maiores índices de homicídios e suicídios de pessoas LGBT+ no mundo. Como compreender esse cenário? 

Compreendemos esse cenário por toda a violência que se instituiu. Ainda vivenciamos os resquícios da escravização, essa binaridade entre pretos e brancos, ricos e pobres. A gente ainda vivencia esse Brasil que vira a cara para os problemas sanitários reais.

Esse é um problema: o resquício da desigualdade social efetivada pelo processo histórico, construído ainda no Brasil Colônia. A quem a gente vai dar o direito de existir? E isso vai se efetivando na misoginia, no transfeminicídio, na LGBTfobia, porque o Brasil é um país seletivo em todos os sentidos. A quem ele vai dar o direito de existir? Vai ser ao homem cis, branco e heteronormativo. Quais corpos eu escolho para acessar o direito humano de existir? O processo de não efetivação da política se dá nessa marca negativa do Brasil de escolher quais grupos devem acessar direitos e quais grupos não devem ter acesso a eles. Também existe uma inseparabilidade entre o racismo e a LGBTfobia. São grandes elementos que vulnerabilizam essa população: a raça, o gênero e a sexualidade — ou seja, a interseccionalidade.

O Brasil é o país que mais mata travestis e transexuais. E quem mais morre são as negras. É urgente que possamos, dentro da política de saúde LGBT+, pensar um recorte de cuidado específico para a população negra brasileira. Porque o homem negro gay vai sofrer mais violência. O homem trans negro vai sofrer mais violência. A mulher trans vai sofrer mais violência.

O processo de não efetivação da política se dá nessa marca negativa do Brasil de escolher quais grupos devem acessar direitos e quais grupos não devem ter acesso a eles.

É urgente e necessário que o Ministério [da Saúde] e as políticas públicas pensem essa inseparabilidade entre racismo e LGBTfobia como determinantes sociais de adoecimento.

Por fim, o que é possível celebrar em termos de avanços na garantia do direito à saúde? Ao mesmo tempo, quais são hoje os principais desafios e pontos de atenção que exigem mobilização política e institucional?

A população LGBT+ pode se orgulhar de ter uma política pública normatizada, instituída dentro do sistema de saúde. Isso possibilitou nosso acesso ao serviço. Podemos nos orgulhar de estar dentro do SUS, de fazer parte desse sistema.

Como crítica, o que fica é o percurso necessário: a ampliação da política nos estados e municípios. O financiamento dessa política se faz urgente e necessário. A efetivação, no país, de um programa específico para populações LGBTQIAPN+, pensando inclusive pessoas intersexo dentro desse processo. Pensar, ainda, um cuidado específico ao longo dos ciclos de vida — infância e envelhecimento.

É fundamental garantir que essa Política se prolifere no sentido de chegar a todo o território brasileiro. Então, o que fica de orgulho é que, enquanto movimento LGBT+, conseguimos definir uma política específica para nós, que tem se efetivado ao longo do tempo.