Atenção Básica: universalidade ou focalização?

Atividade na 16ª CNS reflete sobre o desafio de defender a universalidade e integralidade na Atenção Básica em um contexto de retirada de direitos sociais
André Antunes - EPSJV/Fiocruz | 07/08/2019 16h02 - Atualizado em 07/08/2019 16h03

‘Desafios da Atenção Primária no âmbito do SUS em uma conjuntura de desmonte de direitos: a universalidade está garantida?’. Esse foi o tema da atividade realizada na manhã de terça-feira (06) durante a 16ª Conferência Nacional de Saúde. A mesa, que contou com a participação da professora-pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz) Mariana Nogueira, procurou debater o cenário atual da Atenção Básica no SUS e as ameaças ao modelo assistencial da Estratégia de Saúde da Família em uma conjuntura de avanço de propostas que apontam para a restrição dos serviços oferecidos à população e focalização das ações nas parcelas mais pobres, na contramão da perspectiva defendida pelos sistemas universais de saúde, como o SUS. Além de Mariana, fizeram parte da mesa a pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (Ensp/Fiocruz) Ligia Giovanella, e a professora da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) Maria Inês Bravo, coordenadora da Frente Nacional contra a Privatização da Saúde.

Panorama desanimador

Maria Inês Bravo chamou atenção para o fato de que a Constituição Federal de 1988, ao mesmo tempo em que criou o Sistema Único de Saúde, deixou uma brecha para a atuação do setor privado na saúde, de forma suplementar. Brecha que foi sendo ampliada ao longo das últimas três décadas, com prejuízos para o projeto original do SUS. “Infelizmente a perspectiva da estatização progressiva dos serviços privados, que chegou a ser discutida como proposta para o SUS, foi deixada de lado em favor da atuação do setor privado como complementar. Só que hoje o que vemos é uma inversão: o setor público é que é complementar”, lamentou.
Maria Inês vislumbra quatro projetos diferentes para o SUS em disputa no país. Um é o da Reforma Sanitária, consagrado na 8ª Conferência Nacional de Saúde em 1986. “Projeto que a 16ª deve retomar”, salientou Maria Inês. Outro projeto, “privatista”, segundo a professora da UERJ, foi o implementado pelos governos neoliberais da década de 1990. “Já na década de 2000 vemos a flexibilização do projeto da Reforma Sanitária, com uma privatização via concessões a uma perspectiva de gestão empresarial do SUS”, acrescentou Maria Inês. A partir de 2016, ela identifica um outro projeto, de submissão total do SUS ao mercado. “Há uma desestruturação do sistema, mas não interessa que o SUS acabe, porque ele cada vez mais significa subsídio do setor público ao privado”, avalia.

A consolidação da atuação do grande capital nos serviços de saúde, principalmente após a abertura do setor para o capital estrangeiro durante o governo Dilma Rousseff, bem como o apoio do Estado à ampliação do livre mercado na saúde e a terceirização e concessão de serviços estatais a empresas privadas com ou sem fins lucrativos desenham hoje um cenário complexo para a consolidação do SUS constitucional, segundo a professora da UERJ. “A luta por dentro do Estado é fundamental, mas não basta. É importante fazer audiências públicas, acionar o Judiciário por meio de Ações Diretas de Inconstitucionalidade, mas temos que ter clareza da conjuntura que vivemos. Que STF é esse? O conceito de consciência sanitária não vai ser efetivado a partir daí”, alertou.

Para ela, a chave é o trabalho de base, que segundo ela foi fundamental para a mobilização popular alcançada no contexto da conferência que criou as bases do SUS. “Abrimos mão desse trabalho. Temos que retomá-lo. Se não formos dialogar com a população no seu cotidiano, criar tribunas livres, não vamos conseguir mobilizar as pessoas para irem às ruas defender o SUS. E isso é fundamental. Precisamos de propostas unificadoras nesse momento para avançar”, defendeu.

Universalidade ou focalização?

A pesquisadora da Ensp/Fiocruz Ligia Giovanella falou sobre as ameaças aos princípios da universalidade e equidade na Atenção Básica, que segundo ela foi empregado no âmbito do SUS como forma de se contrapor a ideia de atenção primária à saúde seletiva que na época ganhava centralidade nos debates internacionais sobre atenção à saúde. “Vigorava à época uma noção de atenção primária a saúde seletiva, promovida por organismos internacionais que defendiam que ela deveria se restringir um conjunto de intervenções custo-efetivas, principalmente na atenção materno-infantil e doenças infecciosas, focada nas populações em extrema pobreza. Uma medicina pobre para pobres”, explicou Ligia. Essa perspectiva redutora voltou a ganhar proeminência em âmbito global nos anos 2000, com a difusão da Cobertura Universal de Saúde a partir da Assembleia Mundial da Saúde de 2005. “A proposta de Cobertura Universal de Saúde foi moldada a partir da influência da Fundação Rockefeller. Ela congrega diretrizes de reformas pró-mercado, com subsídios públicos para a compra de seguros privados, cestas de serviços seletivas e focalização na pobreza extrema”, analisa a pesquisadora da Fiocruz. A Cobertura Universal de Saúde vai ganhando espaço dentro da OMS ao longo dos próximos anos. Em 2015, por exemplo, ela é inscrita como uma meta dentro dos Objetivos de Desenvolvimento Sustentável das Nações Unidas. Já em 2018, a Cobertura Universal de Saúde volta a ser debatida durante a Conferência de Astana, que marcou os 40 anos da Conferência de Alma-Ata, quando a atenção primária à saúde passou a ser promovida em nível global. “Em Astana vemos uma subsunção da Atenção Primária à Saúde à ideia de Cobertura Universal”, diz Ligia. O problema é que a Cobertura Universal de Saúde promove uma ideia de que o direito à saúde restringe-se ao asseguramento de uma cesta de serviços restrita que pode ser contratada junto ao setor privado via subsídios públicos, na contramão do que pregam os sistemas universais como o SUS, que pregam a universalidade, integralidade e a equidade como princípios. “Na Cobertura Universal de Saúde, há um fragmentação da prestação dos serviços, cada grupo populacional vai receber uma cesta de serviços conforme o seguro que tenham contratado. É uma ressegmentação de grupos populacionais, cada um com condições diferenciadas de acesso conforme a renda”, disse Ligia.

Para a pesquisadora, os resultados positivos nos indicadores de saúde da população a partir da ampliação da cobertura da atenção básica no Brasil, com a expansão da Estratégia de Saúde da Família ao longo dos anos 2000, são evidências de que o modelo assistencial, regido pela universalidade e integralidade das ações, precisa ser aprofundado, e não restringido. “A expansão da cobertura da ESF nos últimos 20 anos resultou em aumento da oferta de um amplo espectro de ações e serviços de saúde, concorrendo para efeitos positivos importantes sobre a saúde da população, como a redução da mortalidade infantil, da mortalidade de crianças menores de cinco anos, da mortalidade por doenças cardiovasculares, do número de internações por condições sensíveis à atenção primária”, listou Ligia.

Efeitos da nova PNAB começam a ser sentidos

A professora-pesquisadora da EPSJV/Fiocruz Mariana Nogueira, integrante da Câmara Técnica de Atenção Básica do Conselho Nacional de Saúde, refletiu sobre a piora das condições de atuação política pela classe trabalhadora no intervalo entre a 8ª conferência e a 16ª. “O relatório da 8ª Conferência Nacional de Saúde incorporou reinvindicações de trabalhadores como direito à greve, estabilidade no emprego, sindicalização. Precisamos nos perguntar o quanto esses direitos que eram reivindicados então estão sendo ameaçados hoje. Como está a atuação dos sindicatos, dos movimentos populares, nessa conferência? Não é o mesmo cenário que a 8ª”, lamentou.

Também fundamental é um balanço histórico dos últimos 30 anos, defendeu Mariana. “É importante perceber as contradições do discurso de incorporação da gestão privada no SUS para ampliar o acesso à saúde, e o quanto isso prejudicou o acesso”, afirmou.

Uma das principais ameaças que ela identifica atualmente vem na esteira da implementação da nova Política Nacional de Atenção Básica (Pnab), aprovada em 2017, em cidades como o Rio de Janeiro e Porto Alegre. “O Rio de Janeiro é o laboratório do capital, as medidas são implementadas ali e se espalham pelo país. E hoje há uma proposta da Prefeitura sendo efetivada na atenção básica no município que vai levar à extinção de 184 equipes de Saúde da Família, com a demissão de 1,4 mil trabalhadores da atenção básica, com a extinção destes postos de trabalho. Mais de 500 mil pessoas serão afetadas”, alertou Mariana, complementando que áreas da cidade com altos índices de transmissão de arboviroses como a chikungunya e a dengue, bem como áreas que concentram comunidades como Maré, Complexo do Alemão e Manguinhos, correm risco de ficarem desassistidas. “A proposta da prefeitura é criar quatro tipos de equipes de saúde da família, reduzindo o número de Agentes Comunitários de Saúde por equipe ou então ampliando o número pessoas que cada equipe deve acompanhar, o que vai impactar em redução da cobertura e na intensificação da precarização do trabalho das equipes”, apontou a professora-pesquisadora da EPSJV/Fiocruz, lembrando que a nova PNAB deu respaldo para esse tipo de arranjo.

Ana Paula de Lima, também integrante da Câmara Técnica de Atenção Básica do CNS representando o Conselho Municipal de Saúde de Porto Alegre, relatou o cenário hoje na capital gaúcha com relação às equipes de saúde da família do município. Ao contrário do que acontece no Rio, não houve fechamento de equipes de Saúde da Família, mas sim um reordenamento dos trabalhadores da atenção básica, com a justificativa de criar “novas” equipes. “Temos uma cobertura baixa de Saúde da Família, e havia uma intencionalidade dentro do plano municipal de saúde de expansão. Mas nos últimos dois anos o que temos visto é que não houve expansão real, com novas equipes. Não estão sendo contratados novos trabalhadores, e sim um remanejamento”, explicou Ana Paula, relacionando o processo com a nova PNAB, que mudou os parâmetros de composição das equipes de Saúde da Família, reduzindo, por exemplo, o número de ACS por equipe. “É uma reorganização administrativa e de gestão para dizer que tem novas equipes, mas não tem novos serviços. Há muitas equipes incompletas, transitórias, e houve uma diminuição da cobertura dos ACS”, afirmou. O fim do Programa Mais Médicos, que deve ser substituído por um novo programa, chamado Médicos pelo Brasil, também preocupa. Segundo Ana Paula,  Porto Alegre tem hoje 122 médicos contratados através do Mais Médicos em áreas pobres da cidade. “Em algumas áreas só conseguimos ter equipes completas de Saúde da Família por causa do Mais Médicos. Mas as capitais estão de fora do novo programa, e o município não vai ter como repor esses profissionais com recursos próprios. E hoje não há um projeto de reposição destes profissionais, que vão ter que sair até 2021. É muito preocupante”, alertou.

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