Foram muitos os assuntos abordados no Grande Debate que fechou o terceiro dia (28/07) do 12º Congresso da Associação Brasileira de Saúde Coletiva, o Abrascão. E por assuntos, leiam-se, problemas. O país, que ia caminhando num ritmo sustentado de melhoras em áreas como a saúde da criança e a imunização da população, entrou 2018 com péssimas notícias, como a volta do crescimento da mortalidade infantil depois de 25 anos de queda. Há também problemas estruturais no ano em que o Sistema Único completa três décadas, como a desigualdade brasileira que marca todas as áreas da vida social, e é claro que a saúde não seria exceção. Para falar sobre isso, a mesa contou com quatro debatedores: Cesar Victora, da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), Naomar de Almeida Filho, professor aposentado do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA), Nísia Trindade, presidente da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) e Akira Homma, ex-presidente da Fiocruz e pesquisador de Bio-Manguinhos.
Progressos não são irreversíveis
Cesar Victora falou sobre a saúde da criança brasileira e os agravos emergentes. O epidemiologista acompanha grupos de mulheres, bebês e crianças na cidade de Pelotas desde 1982. A cada 11 anos, faz uma nova pesquisa que permite atualizar informações sobre a saúde materna, reprodutiva e infantil. E foi olhando para essas informações do passado que ele tentou prever o que vai acontecer daqui para frente. “Vou começar pelas conclusões. A saúde da criança melhorou muito nas últimas décadas, mas esses progressos não são irreversíveis. Já notamos sinais de retrocessos nos últimos dois anos”, adiantou.
Para contextualizar os achados, Victora falou um pouco sobre Pelotas que, de acordo com ele, é um município gaúcho que não faz parte do chamado “Sul maravilha”, pois fica na porção mais pobre do estado, área com uma concentração de terra e propriedade históricas, além de um passado escravagista importante. O índice de desenvolvimento humano (IDH) da cidade é menor do que a média nacional.
Olhando os dados, disse, dá para perceber que a pobreza diminuiu bastante. A quantidade de pessoas ganhando menos do que um salário mínimo encolheu, ao passo que o número ganhando mais de seis salários aumentou. Para os muito ricos, nada mudou: houve distribuição de renda, mas não desconcentração.
“As mães de Pelotas ficaram mais ricas, sua escolaridade melhorou, temos menos maternidades precoces – ainda que as meninas entre 13 e 15 anos continuem tendo filhos. As mães estão mais velhas. Estão seis centímetros mais altas, fumam muito menos e são mais pesadas: metade já está com sobrepeso e obesidade no início da gestação. Mas a maior parte das mudanças foi positiva”, contou.
Ainda assim, destacou Victora, os bebês que nascem hoje são menos saudáveis do que no passado. Elas têm um peso médio menor do que em 1982, ano em que a prematuridade ficava em 6%; agora está em 15%. “Quase triplicou”, disse. E acrescentou: “Com a epidemia de intervencionismo médico, o quadro piorou”. A taxa de cesáreas do município está em 65%. Mas entre as mulheres mais ricas, chega a impressionantes 95%. As mulheres têm entre seis e oito consultas de pré-natal, conforme orientação da Organização Mundial da Saúde (OMS). “Mas são consultas com qualidade ruim, exames ruins; vemos muita sífilis congênita, algo completamente prevenível com uma atenção de qualidade – e que, aliás, é problema no Brasil todo”, observou.
E as crianças? De acordo com o epidemiologista, a mortalidade infantil caiu muito. Em Pelotas, disse, o número oscila ao redor de 12 ou 13 por mil mortes a cada mil nascidos vivos. Na comparação com aqueles países que ostentam as menores taxas de mortalidade infantil do mundo, a distância ainda é grande: nações como Islândia, Japão e Cingapura têm entre dois ou três óbitos por mil nascidos vivos. De acordo com Victora, também melhorou a subnutrição, o déficit de crescimento e o número de hospitalizações. Destaque especial vai para o aleitamento, que na Pelotas de 1982 se estendia por três meses e hoje dura em média um ano. Mas, por outro lado, aumentou o sobrepeso nas crianças.
Ele lembrou a edição especial que o periódico científico The Lancet publicou sobre o Brasil em 2011. “A nossa manchete foi que, em última análise, o desafio é político. São palavras quase proféticas das mudanças que aconteceriam no Brasil, afetando as políticas públicas”. Naquele número, os pesquisadores constataram que o país havia avançado muito em quatro grandes áreas.
A primeira delas são os determinantes sociais, a partir das políticas de combate à pobreza, melhoria de renda, etc. A segunda mudança aconteceu fora do setor saúde: água, comunicação e educação melhores contam. Em terceiro, ele citou a criação do SUS, a interiorização com a Estratégia Saúde da Família, atingindo camadas que estavam alijadas do acesso aos cuidados de saúde. E, finalmente, disse, um papel importante foi desempenhado por programas específicos: diarreia, imunizações, aleitamento materno e assim por diante. “Nós também fomos parte da solução: a Saúde Coletiva brasileira avançou, cresceu. A formação melhorou, o financiamento para pesquisa aumentou”, listou, destacando que a ciência e tecnologia desenvolvem métodos de qualificar os serviços e avaliar e monitorar os indicadores. “Tudo isso nos leva a perguntar: o que aconteceu?”, provocou.
De acordo com ele, aumentou a desigualdade e a renda encolheu nos últimos dois anos. “Intervenções que tivemos tanto no setor saúde quanto fora, como o Bolsa Família, já estão sendo ameaçadas”. No terceiro ponto, o subfinanciamento do SUS é um grande entrave. “Não tem nenhum sistema público que sobreviva à falta de dinheiro. O que a TV, a mídia passam são os problemas, as dificuldades, mas ninguém diz a causa”, criticou. Os programas específicos também pioraram. A cobertura vacinal era um orgulho nacional, e agora estamos com quase duas mil cidades que não atingiram a meta de imunização. Por fim, a ciência brasileira vive uma crise. “O Ministério de Ciência, Tecnologia e Inovação foi unido com o da Comunicação, que não tem nada a ver, e perdeu força, com corte de recursos”, denunciou.
A mortalidade infantil começou a aumentar em 2016, após 25 anos de queda constante. Alguns argumentam que foi a epidemia de zika. O epidemiologista informou que foram cerca de 250 mortes causadas pela doença. Um estudo feito por ele e pela pesquisadora Márcia Castro mostrou que houve menos 120 mil nascimentos naquele ano. E explicou porque essa diminuição, contudo, não é a explicação para o aumento da mortalidade infantil de 13,3% para 14%: “A mortalidade é uma razão dos óbitos pelos nascimentos. Se num ano caiu o número de nascimentos e a mortalidade fica igual, a mortalidade vai crescer. Mas se pensar bem, isso não explica tudo porque as mortes infantis no Brasil são muito precoces. A mediana é sete dias. As mortes que acontecem até o primeiro mês são responsáveis por 80% da mortalidade. Então não tem muita gente de 2015 que foi morrer em 2016”.
O epidemiologista destacou ainda o retrocesso no quadro de diarreia no país. Em 2009, o Brasil quase acabou com a diarreia, contou, e de 2015 para 2016 os óbitos aumentaram 15%. “E diarreia não tem nada a ver com zika. Tem a ver, isso sim, com atenção básica, que está sofrendo cortes orçamentários”, cravou. “O desafio é político. Necessitamos do engajamento contínuo da sociedade para segurar o direito à saúde de todos os brasileiros”.
As causas das causas das causas
Naomar de Almeida Filho falou sobre os desafios da Saúde Coletiva. Desde sua concepção, lembrou, a partir de finais de 1970, tem se constituído como um campo de pesquisa interdisciplinar sobre fenômenos de doença e saúde e em um movimento de transformação. E tem se afirmado como projeto político a partir de uma agenda "comum, crucial e integradora": a luta pela superação das desigualdades em saúde. Quarenta anos depois, a Saúde Coletiva enfrenta muitos desafios, reconheceu. Por um lado, no plano externo, o SUS encontra-se ameaçado, enquanto no plano interno, há desgaste de plataformas e programas. “Urge repensar a plataforma política, para a montagem positiva e propositiva capaz de resgatar as raízes históricas no movimento de resistência ao regime militar”.
Para ele, a questão mais marcante é justamente a reversão da tendência de redução da mortalidade infantil que, destacou, tem ligação direta com o aumento da pobreza. “A redução da queda de coeficiente de Gini nos dois últimos anos tem uma defasagem de apenas um ano no freio da redução da taxa de pobreza, correspondendo também à retomada da mortalidade infantil”, disse. Naomar lembrou que foi a partir de 2001 e 2002 que começou a tendência de desconcentração na renda no Brasil, revertida a partir de 2015-16. Mas para ele é preciso olhar esse fenômeno para além dos números, indo às raízes. “É necessário discutir as causas das causas das causas do que produz desigualdade na sociedade e causa impactos na situação de saúde, mas não só”.
Um dos elementos fundamentais diz respeito ao acesso aos recursos sociais. “A discussão sobre determinação social tem a ver com a distribuição desigual de recursos econômicos e políticos que, se distribuídos igualmente, afetariam positivamente as condições de vida. Afetariam acesso e dinâmica de cuidado em saúde”. E pensar as causas implica em ir a fundo ao debate do que produz essas desigualdades na sociedade, afirmou.
Segundo Naomar, os três grandes temas que estruturam a Saúde Coletiva são: modo de vida, determinação social de indicadores e práticas de saúde. Mas falta responder a uma questão que Amartya Sen trouxe: desigualdade de quê? “Temos evitado definir esse tema desta forma. Agora, estamos num contexto econômico de mudanças muito rápidas no mundo que tem afetado os ciclos da economia. E o contexto social brasileiro tem respondido a essas mudanças com uma série de processos que resultam em mal-estar social”, analisou.
Para ele, é preciso entender e debater mais o modo como o Estado se constituiu e como a nação se organizou sem sociedade. “Na Constituição Federal de 1988 existem entes de mercado e entes de Estado. Qualquer organização da sociedade, por mais meritória que seja, é tratada como pessoa jurídica de direito privado. E qualquer iniciativa que galvaniza o interesse público só vale se for de Estado. Temos que discutir isso porque produz um efeito oposto ao projeto que era desejado”, disse.
Na sua comparação, o Estado brasileiro seria como um Robin Wood às avessas, pois transforma desigualdade em iniquidade. “Quem mais acumula riqueza, menos contribui para a consolidação do Estado. E o que acontece na saúde e na educação brasileiras não é exclusão. É simplesmente perverso”, cravou.
Em artigo escrito junto com Jairnilson Paim e Ligia Bahia, ele argumenta que há um ciclo de reprodução da desigualdade na saúde com base no conceito de que uma minoria social política detém o controle desse processo às custas de uma maioria excluída que financia o Estado pelo sistema tributário regressivo, mas não tem acesso aos serviços de saúde – apesar de políticas compensatórias. O curioso, apontou, é que esse quadro é igualmente reproduzido na educação. No ensino superior, por exemplo, as universidades públicas funcionam graças aos impostos pagos principalmente pelos mais pobres, mas quando essas parcelas da população tentam acessar os cursos superiores, acabam indo parar nas instituições de ensino privadas.
“Políticas compensatórias e reparadoras contribuem para reduzir tensões, mas mantém a estrutura de transformação de desigualdades em iniquidades”, observou, mostrando que o total de matrículas em instituições de ensino superior no Brasil cresceu muito mais no setor privado, e a contribuição do setor público além de ser pequena está reduzindo proporcionalmente. Na saúde, acrescentou, o Estado está muito presente nos níveis básicos de atenção, ao passo que nos níveis mais caros, financia os sujeitos que pouco ou menos contribuem.
"Podemos dizer que se tivéssemos uma sociedade justa e solidária os riscos de adoecer teriam distribuição homogênea. Todos estariam cobertos por programas de prevenção e promoção. Os serviços de assistência. Humanização, efetividade do cuidado também. Ai temos transformação do que é desigualdade. É uma nova desigualdade. Sujeitos têm acesso, mas dentro do sistema enfrentam iniquidades, porque há indignidade: há queda na integralidade por meio de referência e contrareferência que selecionam pacientes; disponibilidade de tecnologias diagnósticas, terapêuticas e curativas e formas desiguais de cuidado, com discriminação de classe, gênero e raça", disse.
A hipótese defendida pelos pesquisadores é que as raízes encontram-se nas políticas de formação de profissionais de saúde que são os sujeitos competentes para operar os sistemas. "O que mais produz preocupação é que para os processos de transformação existe uma competência específica, que é aprender a reconhecer os diferentes no sistema, para de um modo muito sutil, muitas vezes inadvertido, institucionalmente inconsciente operar o sistema nessa direção", afirmou.
Segundo ele, é o momento de retomar a pauta histórica da Saúde Coletiva. Ele propôs sete pontos para essa agenda: promover saberes e práticas de saúde de qualidade de vida nos sistema de educação; desenvolver novos modelos de formação em saúde baseados na interprofissionalidade; recriar modos de cuidado em saúde comprometidos com qualidade e equidade; rever modelos de atenção em saúde, com foco em competência crítica; ocupar espaços sociais na defesa do SUS, redinamizando políticas públicas; internalizar críticas para revisar culturas institucionais conservadoras que resistem às mudanças. “E uma luta política intensa urgente para mobilizar a sociedade a reconquistar o Estado brasileiro o mais cedo possível”, finalizou.
O espírito de 45 e 88
Nísia Trindade lembrou uma significativa coincidência que o ano de 2018 trouxe. Por aqui, o SUS faz 30 anos. E no Reino Unido, o mais famoso sistema universal de saúde do mundo, o NHS, completa sete décadas. A presidente da Fiocruz mostrou para a plateia um trecho do filme de Ken Loach – O espírito de 75 –, em que pessoas que viveram aqueles tempos de ebulição contam como a vitória do Partido Trabalhista inglês significou uma série de avanços então: moradias decentes, educação de qualidade, e também a criação do NHS.
“O NHS foi uma experiência fundamental do ponto de vista do Estado de bem-estar social. A importância que teve para trabalhadores desde então e, mesmo com no governo neoliberal de Margaret Thatcher, o nível de resistência que a população interpôs a sua desconstrução, são impressionantes”, observou ela. Para completar: “Diferentes percursos políticos e sociais levam a resultados e a conquistas diferentes”.
Nísia lembrou o conceito de cidadania regulada de Wanderley Guilherme dos Santos para saldar o SUS. Em sua avaliação, nosso sistema universal e público de saúde conseguiu “quebrar esse padrão”. Mas para fortalecer o SUS, os direitos sociais e a democracia – agenda do Abrascão 2018 – é preciso refletir sobre como no caso brasileiro se equilibram em fio de navalha conquistas e desigualdades estruturais. “A desigualdade é nossa grande questão”, frisou.
Para ela, contudo, não é na escravidão que repousa a desigualdade atual. Nísia filia-se ao pensamento de Florestan Fernandes. “A escravidão foi um fato fundamental da nossa história, mas foi no capitalismo que o preconceito racial e a desigualdade criou bloqueios para a inserção efetiva dos negros na sociedade. São políticas públicas que perpetuam isso. A desigualdade mais do que um resultado, é um projeto”, analisou, citando Anísio Teixeira.
A superação desse triste cenário só será possível através de uma compreensão mais aprofundada da sociedade, e um entendimento de como operam as elites do país, disse.
Mas um fato incontornável para que essa reflexão seja efetiva é não se esquivar do problema da violência, que é um marcador social de desigualdade. “No momento nada é mais importante do que a redução dos homicídios neste país”, defendeu. “É impossível trabalhar a agenda democrática e de luta política sem lidar com isso”, completou. A deixa foi aproveitada. Pouco tempo depois dessa afirmação, da plateia surgiram dois homens segurando um grande cartaz em que se lia: “As vidas nas favelas importam”.
Outro destaque da presidente da Fiocruz foi para a agenda ambiental. Problemas como o uso e consumo intensivo de agrotóxicos, assim como a emergência e a re-emergência de doenças, fenômeno ligado a mudanças ambientais e devastação florestal são temas que precisam estar na pauta.
Nísia deu grande destaque para o papel da ciência, tecnologia e inovação na redução das desigualdades e para a construção de um modelo de desenvolvimento efetivamente inclusivo e sustentável que, por exemplo, dê conta de distribuir para toda a população medicamentos de qualidade. “A ciência, a tecnologia e a inovação têm que ser vistas como um direito humano”, defendeu.
A importância das vacinas
Akira Homma começou falando sobre a varíola. “Grande parte da plateia não viu nem sabe o que foi a varíola. Mas a grande conquista da humanidade foi a erradicação global da varíola, uma doença que tem um índice de letalidade de 30%. Que no fim do século 18, matou 400 mil. No final do século 16 dizimou populações nativas das Américas. Em 1571, introduzida no país pela Bahia, onde causou 31 mil mortes e, a partir daí, seguiram-se epidemias devastadoras. A prevenção dessa virose já existia desde antes de Cristo por pústula de varíola transmitido para outra pessoa. Em 1796 foi criada a primeira vacina, em 1959 a OMS aprovou a criação do Programa de Erradicação Global. Em 66, o Brasil estabeleceu campanha e 200 milhões de doses de vacinas produzidas pelo Instituto Oswaldo Cruz (IOC) depois, o país erradicou a doença em 73. “Já tem 45 anos”, contabilizou.
E no bojo do sucesso da erradicação da varíola iniciou-se a discussão para a criação do Programa Nacional de Imunização, o PNI, lançado também em 73. “Hoje o PNI é no plural – Imunizações – e se volta a crianças, adolescentes, adultos e idosos. É reconhecido como um dos mais completos do mundo, mesmo comparado a países desenvolvidos que não têm oferta de vacina para toda a população. E tem impacto no perfil epidemiológico, contribuindo para a mudança no perfil de doenças e para a melhoria da qualidade de vida, e aumento expectativa da vida”, elogiou.
Em 1980, o Brasil começa a realizar campanhas nacionais de imunização. “Com isso, conseguimos eliminar a pólio”, disse. Em 1989, foi notificado o último caso da doença no país. E em 1991, nas Américas. O sarampo foi eliminado por aqui em 1984, e a rubéola em 2015. “Em todos os governos, o PNI tem sido prioridade do Ministério da Saúde, expressa, inclusive, com aumento no orçamento do programa”, disse. Para completar: “Um país de 210 milhões de habitantes não pode ficar refém de outros países na produção de insumos estratégicos. E nós temos capacidade tecnológica e produtiva para que isso não aconteça”.
Segundo Homma, a Organização Mundial da Saúde considera a vacinação a medida de saúde pública mais eficiente, só superada pela disponibilidade de água potável. Por aqui, o PNI oferece 15 vacinas. Mas, recentemente, o país viu crescer o número de cidades que não atingiram as coberturas mínimas necessárias para manter a proteção a doenças como sarampo e poliomielite. No caso do primeiro, o levantamento do Ministério da Saúde mostra que nada menos do que 312 municípios não atingiram a cobertura de metade das crianças, quando o indicado pela OMS é de 95%. Mas há números ainda mais alarmantes: 33 cidades estão com menos de 10%; 28 com menos de 20%; e 44 com menos de 30%. “Os prefeitos alegam que os dados estão errados e isso se deve à mudança no sistema de informações do Ministério”, disse. E também à mudança no sistema de cadastro, que deixou de ser contabilizado por doses aplicadas e passou a ser nominal, para que haja um controle mais rigoroso de quem foi e não foi vacinado. Apenas 47% dos municípios adotaram o novo modelo. Especula-se que justamente por ser mais preciso, o sistema está revelando coberturas menores do que se pensava.
“Isso cria populações suscetíveis”, alertou Homma, que também informou que no país, 800 mil crianças não estão com seus esquemas vacinais completos. (Com 2,2 milhões, está tudo certo, mostrou).
Mas para ele o PNI é vítima do seu próprio sucesso. Isso porque há um componente importante quando o assunto são as vacinas, e ele é o medo de contrair as doenças. Na medida em que essas enfermidades foram sendo erradicadas ou se tornando raras, as pessoas foram relaxando. As novas gerações não tem ideia de como era antes, e isso vale tanto para a população em geral, quanto para os jovens profissionais de saúde, que segundo ele, não orientam corretamente os usuários e pacientes. Outro fato tem sido as notícias falsas, as conhecidas fake news, sendo a mais difundida delas a de que vacinas causariam autismo, informação baseada em pesquisa fraudulenta publicada em 1998 no Lancet, e logo depois desmentida – mas o boato jamais deixou de circular, apontou.