As drogas atualmente lícitas sempre foram toleradas, as ilícitas sempre foram mal-vistas, todas elas levam a um grau maior ou menor de dependência e foram as questões de saúde que nortearam as decisões sobre a proibição de determinadas substâncias. Certo? Bem... Não exatamente. Nessa reportagem, procuramos abordar a questão sob uma outra ótica que não a do senso comum, tentando compreender como as substâncias que percebemos como ‘drogas’ se relacionam à saúde e quais são as estratégias possíveis para a prevenção e o tratamento.

O início do problema

“A droga faz parte da humanidade. Não existe nenhuma sociedade conhecida que não tenha a presença do uso de drogas”. A afirmação de Marco Aurélio Soares, professor-pesquisador da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz) é consensual: seja em rituais religiosos, seja para fins recreativos ou ainda para curar doenças físicas e psicológicas, o uso de substâncias que alteram o organismo – definição de ‘drogas’ – sempre foi registrado. Mas a conexão entre o uso de drogas e problemas de saúde é recente; também é recente a preocupação mundial a respeito da necessidade de definir quais substâncias devem ter seu consumo permitido e quais devem ser proibidas.

Para Luciana Boiteux, professora de Direito Penal da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), foi a primeira Conferência Internacional de Drogas que marcou o princípio do estabelecimento de um quadro jurídico calcado na imposição do modelo proibicionista a todos os países. O ano era 1909 e, desde então, foram assinados vários tratados internacionais – o Brasil é signatário de todos eles – para cuidar desse modelo, que trabalha com a distinção entre drogas lícitas e ilícitas. Foi também nessa época que a proteção à saúde começou a se consolidar como justificativa oficial para a proibição ou liberação de cada substância. “Mas, apesar do uso dessa justificativa, a discussão não foi pautada por grandes debates médicos e pesquisas científicas”, critica a professora. Marco Aurélio concorda: “A proibição de muitas drogas teve não uma motivação médica, mas política. Se fosse médica, toda droga que faz mal à saúde deveria ter sido proibida, como o álcool e o tabaco”, argumenta.

De acordo com Luciana, muitas teses tentam explicar as motivações políticas que influenciaram a questão. “Havia muitos interesses em jogo – entre eles, o de grandes laboratórios farmacêuticos europeus que estudavam o uso medicinal de algumas substâncias, como a cocaína, e eram contra a proibição. Alguns autores defendem que a criminalização começou nos EUA como estratégia de perseguição a determinadas minorias, como os chineses, que usavam ópio, e os mexicanos, que usavam maconha. Também há autores que dizem que a maconha, por exemplo, foi proibida porque havia uma concorrência entre o uso industrial do cânhamo, que é a fibra da planta, e a lycra, que vem do petróleo”, comenta.

Efeitos nocivos

Não é que as drogas não façam mal algum à saúde – pelo contrário, os efeitos nocivos são amplamente divulgados. O uso contínuo de cocaína, por exemplo, pode levar a problemas de arritmias cardíacas e morte de células do cérebro; o crack, ainda mais potente e usado por via oral, lesa todos os componentes estruturais do pulmão; a heroína é a maior causadora de morte por overdose; o tabaco é considerado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) a maior causa de morte evitável no mundo – anualmente morrem quase cinco milhões de pessoas em decorrência de problemas causados por ele.

E existe ainda a dependência. Nem todas as drogas causam a dependência física, que se caracteriza tanto pela tolerância – necessidade de doses cada vez maiores para ter os mesmos efeitos – quanto pelos sintomas de abstinência, como tremores, distúrbios de sono, vômitos e delírios. Na verdade, são poucas as drogas que levam à síndrome de abstinência e, entre elas, estão o álcool, a heroína e remédios sedativos. Em geral, o que se desenvolve é uma dependência psicológica, caracterizada pela 'fissura' (uma vontade incontrolável de consumir a droga). É o que ocorre comumente com usuários de substâncias alucinógenas, por exemplo.

Hoje, no entanto, o conceito de dependência não se faz mais seguindo essa divisão rígida entre ‘física’ e ‘psicológica’. De acordo com Pedro Gabriel Delgado, coordenador de Saúde Mental do Ministério da Saúde, uma pessoa é considerada dependente se tiver três ou mais das seguintes características no intervalo de um ano: forte desejo de consumir a substância; dificuldade em controlar o consumo; sintomas físicos de abstinência; evidências de tolerância; abandono de outros interesses em favor do uso da substância; e persistência no uso da droga a despeito das consequências nocivas experimentadas.

O problema é que não dá para prever quando alguém que consome drogas se tornará dependente. A maior parte dos especialistas considera a dependência um resultado de três fatores: o sujeito, a droga e o meio sociocultural. Paulina Duarte, secretária nacional de políticas sobre drogas, afirma que como as características pessoais, da droga e do ambiente são apenas fatores, então não se pode falar em uma relação de causalidade. “A presença de algumas características não determina necessariamente o uso de drogas e a dependência, mas aumenta o risco de ela ocorrer”, afirma. Por isso, há pessoas que conseguem fazer uso esporádico de drogas consideradas pesadas, como a cocaína, sem criar dependência, enquanto outras se tornam dependentes mesmo após poucas experiências de uso.

Prevenção nas escolas

O Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (Cebrid/USP) fez, em 2004, um levantamento em escolas públicas e particulares brasileiras de ensino fundamental e médio de 27 capitais e mostrou que 22,6% dos estudantes já haviam usado algum tipo de droga na vida, excluindo-se o álcool e o tabaco. Além disso, cerca de 2% dos estudantes faziam uso pesado de drogas, mais de 20 vezes por mês. Quando o assunto é álcool, os números são ainda maiores: 65,2% já haviam experimentado bebidas alcoólicas alguma vez na vida, enquanto 11,7% bebiam frequentemente (seis vezes ou mais por mês) e 6,7% faziam uso pesado do álcool. O tabaco representou números expressivos, porém menores: 24,9% dos estudantes já haviam experimentado.

A orientação da ONU hoje é que o tratamento ao uso de drogas seja feito com base na prevenção. Como indicam os dados da pesquisa, muitas pessoas começam a ter contato com drogas ainda enquanto estudantes e, por isso, é natural pensar na escola como local adequado para prevenir. De acordo com Tiago Magalhães Ribeiro, filósofo e mestre em educação que estuda especificamente a prevenção às drogas no âmbito escolar, ainda em 1971 foi editada a primeira legislação que tratava especificamente da prevenção no Brasil. “Nesse momento, ficou estabelecido que estados e municípios deveriam submeter seus professores aos cursos que o Ministério da Educação [MEC] passaria a instituir para que esses professores pudessem abordar o tema em sala de aula. Nessa primeira legislação, os professores envolvidos seriam os responsáveis pela disciplina de Educação Moral e Cívica, instituída pelo regime militar. É interessante notar isso porque desde o princípio a questão foi tratada com um forte enfoque moral”, observa.

Mais recentemente, em 2003, surgiu o programa Saúde e Prevenção na Escola, com foco na prevenção ao uso de drogas, à Aids e à gravidez na adolescência. Uma das estratégias é justamente a formação de profissionais da educação. “A ideia é que esses profissionais possam identificar estudantes usuários de drogas para encaminharem aos serviços de saúde responsáveis. Além disso, os participantes do curso elaboram projetos de prevenção para suas escolas”, explica Fátima Malheiros, que coordena o programa. Mais tarde, em 2007, veio o Programa Saúde na Escola (PSE), voltado também a outras questões de saúde dos estudantes. Segundo sua coordenadora, Martha Klumb, o Saúde e Prevenção é ‘pai’ do PSE e hoje está inserido nele. No PSE, as escolas recebem a visita de equipes de saúde da família que avaliam as condições de saúde dos alunos, ajudando, entre outras coisas, a identificar casos de uso de drogas.

"Defendemos que a lei determine quantidades diferenciadas para usuários e pequenos, médios e grandes traficantes" (Luciana Boiteux)

O que pode e o que não pode no Brasil

A mais recente legislação brasileira de drogas, a lei 11.343/2006, estabelece a despenalização do usuário. Isso quer dizer que o uso de drogas é crime, mas não é passível de pena de prisão: “Há penas alternativas, como a prestação de serviços à comunidade, advertências ou medida de comparecimento a um programa educacional”, explica Luciana. Uma situação análoga é a do cultivo de substâncias para uso próprio: é crime, mas não leva à prisão.

O tráfico, por sua vez, é punido com o encarceramento e, na opinião de Luciana, é preciso avançar nessa questão para diferenciar pequenos, médios e grandes traficantes. Na pesquisa ‘Tráfico de drogas e Constituição’, que ela integrou com outros pesquisadores da UFRJ e da Universidade de Brasília (UnB), concluiu-se que em geral os comerciantes presos são os pequenos traficantes – pessoas normalmente pobres, sem controle do processo e que estão lotando as prisões. Os ‘grandes’ não são pegos. “Defendemos que a lei determine quantidades diferenciadas para usuários e pequenos, médios e grandes traficantes. O grande comerciante – o atacadista, que lucra mais – deveria ter uma pena mais pesada. Além disso, a lei deveria estabelecer distinções por tipos de drogas. Hoje, alguém que vende crack – droga muito pesada – tem a mesma pena de quem vende por exemplo a maconha, que oferece muito menos riscos. Isso também precisa ser revisto”, diz Luciana.

Reduzindo danos

Houve um grande rebuliço quando alguns países europeus começaram a fazer a distribuição de seringas descartáveis e kits para desinfecção a usuários de drogas injetáveis. O objetivo era evitar a contaminação pelo vírus HIV, que pode ser transmitido pelo sangue e, portanto, por meio de seringas compartilhadas. “Isso começou a ser feito também no Brasil, e algumas das primeiras experiências foram em Santos, no litoral paulista. Lá, alguns dos assistentes sociais e agentes de saúde que faziam a distribuição chegaram a ser processados criminalmente por incentivo ao uso de drogas”, lembra Luciana Boiteux. Mas a intenção não era incentivar o uso – a ideia era não interferir no uso propriamente dito, mas criar condições para que ele não acarretasse ainda outro problema: o da Aids.

Essa é a proposta da ‘redução de danos’, que, apesar da resistência inicial, se desenvolveu e foi ampliada, e hoje é adotada no Brasil como uma política de Estado, embasando a Política Nacional de Drogas. Marco Aurélio explica que esse modelo se opõe ao da abstinência total, que, de acordo com ele, tem problemas de funcionamento: “O usuário se interna numa clínica ou comunidade terapêutica, onde deve se abster totalmente do uso de drogas, na chamada desintoxicação. Depois disso, ele pode receber alta, mas deve se manter abstinente. O problema é que, na verdade, uma parte grande dos pacientes acaba voltando a usar drogas e o objetivo não é atingido”, diz.

A redução de danos, por outro lado, até pode apontar para a abstinência, mas não é norteada por essa proposta. Em momentos de crise, pode haver internação, apenas para que sejam feitos os cuidados com relação à síndrome de abstinência ou a complicações clínicas. Paulina Duarte explica o conceito: “A redução de danos visa a prevenir os agravos à saúde associados ao consumo de drogas. Hoje, ela não está restrita às ações com usuários de drogas injetáveis. Também são estratégias a identificação de usuários e o encaminhamento aos serviços de saúde, a orientação e a prestação de informações sobre a prevenção de doenças, por exemplo”.

Segundo Marco Aurélio, uma das formas de prevenção tem sido a partir dos Consultórios de Rua e dos Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e Outras Drogas (Caps-AD) onde é feito o acompanhamento. “Uma equipe vai, num carro ou van, até locais onde moradores de rua usam drogas. A abordagem começa com o oferecimento de alguns serviços, como curativos e coleta de sangue para fazer exames, além de ações de acolhimento e entrega de alimentos. Quando está em contato com os usuários, a equipe sugere que eles se dirijam até os Caps-AD”, diz o professor. E dá certo? De acordo com ele, essa ainda é uma experiência nova no Brasil, mas que já tem dado resultados positivos. “A questão dos moradores de rua como consumidores de drogas é complexa. Tem todo o contexto da vida deles, das expectativas, da ansiedade com a constante possibilidade de repressão policial, entre outros fatores. A droga pode funcionar como um amenizador de toda essa tensão, e a estratégia dos Consultórios de Rua e dos Caps ad é usada nesse sentido: para que eles tenham momentos de algum relaxamento”, explica.

Outras formas de se chegar até o Caps são a demanda espontânea ou o encaminhamento pela rede de saúde, seja pela Estratégia Saúde da Família (ESF), seja por profissionais que façam o atendimento emergencial de pessoas com problemas causados por drogas. Para Marco Aurélio, a ideia é que os Caps funcionem sempre articulados à ESF. “Os agentes comunitários de saúde são aqueles que podem identificar os casos mais facilmente, Quando existe essa articulação, os Caps funcionam bem. Eles não devem ficar isolados, apenas esperando os pacientes chegarem”, avalia. Segundo Pedro Gabriel, este ano a formação continuada dos profissionais da ESF vai incluir módulos sobre álcool e outras drogas para dar conta desse problema. Além disso, outro dos projetos de formação para 2010 envolve a EPSJV/Fiocruz: trata-se da qualificação de profissionais de nível médio do estado do Rio de Janeiro e Espírito Santo que trabalhem nos Caps e nos Consultórios de Rua. A expectativa é que também sejam realizados cursos para alunos do Mato Grosso e de Goiás.

Outras medidas

E é possível ir ainda mais longe na redução de danos: “Um exemplo de estratégia usada em alguns países é o tratamento de drogas pesadas, como a heroína, com a sua substituição por metadona, que também é derivada do ópio, mas é mais leve”, afirma Luciana. De acordo com ela, o modelo da redução de danos é diferente do proibicionista mais severo, porque é basicamente preventivo: “As estratégias são de saúde pública e dá-se a informação ao usuário sobre os riscos das drogas, enquanto o Estado garante que o uso, quando ocorrer, seja seguro”.

Mas essas ações não entram em conflito com a legislação brasileira, que define como crime o uso de drogas? Paulina Duarte esclarece: “Os profissionais compreendem que, apesar de ilegal, o uso de drogas existe e as pessoas muitas vezes precisam de ajuda para lidar com os problemas decorrentes do consumo. Se um paciente em tratamento relata uma recaída, isso deve ser encarado como parte do processo, e não como um problema que precisa ser relatado à autoridade policial”, diz a secretária.

Também para Luciana a legislação não é um problema para o uso da redução de danos, pois o Brasil adota um modelo de “proibicionismo moderado”: “Proíbe-se tanto o uso quanto a venda, mas se adota a prevenção como estratégia complementar, indissociável da repressão. A redução de danos está expressamente defendida e regulamentada nos documentos oficiais, de modo que ela é possível conceitualmente”, explica. É diferente do que ocorre, por exemplo, em países como EUA, China e Rússia, que se opõem à redução de danos.

Mas, mesmo considerando que o Brasil tem avançado em sua legislação, a professora acredita que muitos debates ainda precisam ser realizados. O grupo que participou da pesquisa ‘Tráfico de drogas e constituição’ se posiciona a favor da descriminalização do uso das drogas de maneira geral, e não apenas de sua despenalização. “Isso não quer dizer que se deva descriminalizar dizendo que as drogas são uma coisa boa, mas justamente para permitir uma maior prevenção na saúde, retirando a parte policial do problema”, explica Luciana, afirmando que um modelo interessante a ser estudado é o que Portugal adotou recentemente. Apesar de ter mantido a proibição da venda, o uso não é mais crime nesse país: “Hoje, se uma pessoa for flagrada em Portugal como usuária de qualquer tipo de droga, ela entra numa comissão de prevenção à dependência e sofre uma sanção administrativa ou é encaminhada para receber orientações”, diz Luciana, observando que o modelo tem sido bem aceito, uma vez que a prevenção aumentou: “Isso porque, quando o uso sai da esfera penal, as pessoas se sentem mais livres para buscarem ajuda. Caso contrário, os usuários ficam numa marginalidade”, pontua.

A professora acredita que é preciso discutir a possibilidade da legalização controlada de drogas. Ela explica: “Não é aquele ‘legalize’, no sentido mais coloquial, de liberar tudo. É uma proposta de estabelecer um controle de saúde pública e autorizar o comércio, a venda, a produção e o consumo de determinadas substâncias, com restrições. O Estado poderia, assim, fiscalizar aquele mercado”. Com isso, seria possível taxar a venda das substâncias e usar os recursos para trabalhar ainda mais a prevenção e o tratamento. Segundo Luciana, essa seria uma estratégia importante inclusive para lidar com os problemas de violência causados pelo mercado ilícito. Ela ilustra o problema: “Se você tem um contrato para venda de determinado produto e alguém o descumpre, há um meio judicial de resolução. Ninguém vai trocar tiros para defender esse mercado. Mas a partir do momento em que há um mercado ilícito, quando há alguma divergência nos ‘contratos’, não se pode acessar caminhos oficiais. Então a disputa por mercados ou pelo objeto da venda gera violência”. Ela lembra ainda que o aumento da repressão não é diretamente proporcional à redução do tráfico: “Não é possível trabalhar com a perspectiva de reduzir a zero o tráfico de drogas. Os EUA, país de maior repressão nesse sentido, que tem um sistema judicial organizado e dinheiro para investir nisso, tem hoje o maior número de consumidores de drogas do mundo. E enquanto houver um grande número de consumidores, vai haver gente para vender”, conclui.

Mas a legalização não pode ser pensada pelos países individualmente. “Mesmo que uma nação reconhecesse por consenso que as leis proibicionistas são inócuas para conter a oferta e a demanda – além de responsáveis pela multiplicação infinita dos problemas – não possuiria soberania para propor a legalização. Os tratados internacionais garantem o proibicionismo em cada país signatário e não poderiam ser unilateralmente rompidos por nenhum desses países”, ressalva Sergio Alarcon, assessor de Saúde Mental na Área Técnica de Álcool e outras Drogas da secretaria municipal de saúde e defesa civil do Rio de Janeiro. No entanto, de acordo com ele, o fracasso do proibicionismo tem gerado reações, e a relação com o usuário tende cada vez mais a ser descriminalizada e considerada um problema eminentemente de saúde pública.