Força motriz do SUS

Por trás de um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, há centenas de categorias profissionais e quase três milhões de trabalhadores em ação
Katia Machado - EPSJV/Fiocruz | 23/07/2019 11h55 - Atualizado em 23/07/2019 11h57

Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), o país tem 210 milhões de habitantes. E cerca de 162 milhões – quase 80% da população – dependem exclusivamente do SUS, de acordo com o Ministério da Saúde. E embora ninguém negue que o Sistema Único precisa ser fortalecido e, inclusive, ampliado, há números bastante expressivos para mostrar. O primeiro nível de atenção aos brasileiros conta, hoje, com  42.606 unidades básicas de saúde e 42 mil equipes da Estratégia Saúde da Família, que atendem um universo de 130,6 milhões de pessoas em 5.465 municípios – o que significa uma cobertura de 63,49% da população.

É no primeiro nível do SUS que também estão 26,4 mil equipes de saúde bucal, responsáveis pelo atendimento de 79,7 milhões de pessoas em 5.013 municípios. São 148 equipes de unidades odontológicas móveis, 15 equipes de unidades básicas de saúde fluviais e 247 equipes de saúde prisional. Os 1.334 polos da academia da saúde estão espalhados por 1.105 municípios. Há ainda 5,5 mil equipes do núcleo de apoio à saúde da família (mais conhecido pela sigla NASF). E 517 equipes de microscopistas, que atendem 104 cidades.

Problemas de saúde mais complexos e acidentes contam com uma estrutura igualmente grandiosa:  o Samu, serviço de atendimento móvel de urgência, está presente em 3.618 municípios e dispõe de uma frota composta por 3.284 ambulâncias, 257 ‘motolâncias’, 14 equipes de embarcação e 15 equipes aeromédicas que, juntas, atendem 174,4 milhões de pessoas. São 192 centrais de regulação, distribuídas em todos os estados para dar conta de uma rede composta por 6.965 hospitais, que dispõe de exatos 328.828 leitos.

Ainda segundo o Ministério da Saúde, somente entre janeiro e abril deste ano, foram realizados 1,1 bilhão de procedimentos ambulatoriais, 309,4 milhões de exames e 3,8 milhões de internações. No mesmo período, aconteceram na atenção básica 28 milhões de consultas médicas; sete milhões de consultas dentárias; e 13,6 milhões de consultas por enfermeiros.

São amostras da capacidade do SUS, um dos maiores e mais complexos sistemas públicos de saúde do mundo. E, como se pode imaginar, há uma extensa força de trabalho por trás disso tudo.

Fonte de emprego e de saúde

De acordo com pesquisadores da Universidade Estadual de Londrina, o SUS é um importante empregador: 52% dos enfermeiros do país estão no serviço públicos. Assim como 44% dos médicos, 27% dos dentistas, 11% dos farmacêuticos e 10% dos psicólogos. O levantamento publicado em 2018 na revista Ciência e Saúde Coletiva atenta para o fato de o SUS deter mais de 60% dos estabelecimentos de saúde do país e absorver em torno de 80% da força de trabalho desse setor. Foram quase dois milhões de empregos gerados no período compreendido entre 2008 e 2013.

Os números atuais são ainda mais expressivos.  O Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde (CNES), um sistema de informações do Ministério da Saúde que mostra a capacidade instalada do país, registra 2.959.427 profissionais em atuação nos serviços públicos. Esses quase três milhões de pessoas estão concentrados em maior número na região Sudeste (1.353.058), seguida pela Nordeste (704.764), Sul (432.996), Centro-Oeste (240.179) e Norte (228.430). O grosso desse contingente está nos hospitais gerais, que detêm 1.021.112 de profissionais. Em seguida, vêm as unidades básicas de saúde, com 702.738 trabalhadores, e as clínicas e laboratórios especializados, que somam 213.144.

Com base na Classificação Brasileira de Ocupações (CBO), o CNES revela que os profissionais com nível superior são a maioria no SUS: representam 37,6% do total, ou 1.113.784 de pessoas. No cadastro, estão contabilizados 405.511 médicos, 259.434 enfermeiros, 137.124 odontólogos e 66.340 psicólogos. Outras ocupações de nível superior também são expressivas, como o biomédico (12.309), o terapeuta ocupacional (9.814) e o biólogo (7.565).

O terapeuta ocupacional, por exemplo, atua predominantemente nos NAFS, os núcleos que fortalecem a porta de entrada do SUS, intervindo nos fatores que colocam a saúde em risco, como a falta de atividade física, a má alimentação e o uso de tabaco. Nos NAFS, os terapeutas atuam com outros tantos profissionais: assistente social, profissional de educação física, farmacêutico, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, ginecologista ou obstetra, pediatra, acupunturista, homeopata, psiquiatra, geriatra, clínico geral, do trabalho, médico veterinário, nutricionista, psicólogo, arte educador e  sanitarista.

Não menos relevantes são os técnicos e auxiliares, que figuram em segundo lugar no CNES e, juntos, somam 747.328 pessoas. Ou 25,25% do total da força de trabalho. Os profissionais da enfermagem estão na primeira posição nesse grupo: são 415,2 mil técnicos e 175,6 mil auxiliares. Na sequência estão os técnicos e auxiliares de laboratório, num total de 46.125. Entre eles, destacam-se os técnicos em patologia clínica (22.252) e os auxiliares em laboratório de análises clínicas (15.039).

Professora-pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio da Fundação Oswaldo Cruz (EPSJV/Fiocruz), Mônica Caminha atenta para a importância desses profissionais, apesar da sua invisibilidade dentro do SUS. “Os técnicos em análises clínicas trabalham no apoio ao diagnóstico e ao tratamento de doenças, dando subsídios ao médico patologista. Nos laboratórios, no entanto, esse profissional é muitas vezes visto como um ‘coletor de sangue’”, lamenta.

Já o professor-pesquisador da Escola, Leandro Medrado, conta que o técnico em citopatologia é essencial no apoio ao diagnóstico do câncer. “É o único profissional de formação técnica da área da saúde que dá um laudo técnico em substituição ao laudo do médico”, diz. A professora-pesquisadora Flavia Coelho Mendonça explica que o profissional técnico em biotecnologia, muito menos visto pelos usuários do SUS, trabalha desenvolvendo kits e reagentes para diagnóstico, por exemplo. “Esses reativos são fundamentais para a detecção precoce de doenças. Por isso, esses profissionais em sua formação precisam ter aulas sobre cultura de células, nanotecnologia etc.”, sublinha.

O rol de profissionais de nível médio em atuação no SUS conta ainda com os técnicos e auxiliares em radiologia médica (36.194) e com os técnicos e auxiliares em farmácia (12.732). Não muito distantes estão os técnicos em saúde oral, que somam um contingente de 7.085. Eles estão divididos em auxiliares em prótese dentária (622), protético dentário (2.140) e técnico em higiene bucal (4.323), categoria que foi impulsionada pela implantação das equipes de saúde bucal na Estratégia Saúde da Família em 2001, depois da publicação da portaria 1.444, de 2000, que estabeleceu um incentivo financeiro para que os municípios reorganizassem a atenção na ponta.

Além disso, há os profissionais com nível elementar de escolaridade, que totalizam 33.859 (11,28%).  E o SUS conta também com um enorme contingente administrativo, de 439,6 mil trabalhadores. No topo desta lista, estão os assistentes técnicos administrativos (108.084), seguidos dos auxiliares de escritório (65.604) e dos recepcionistas (54.351). Também são trabalhadores ‘invisíveis’, mas que estão dentro de salas, manipulando papéis e sistemas de informação, fazendo a roda do SUS girar. “Estamos falando, por exemplo, do profissional que atua na área de registros e informações em saúde, que está em vários ambientes do SUS, enquadrado muitas vezes como auxiliar ou técnico administrativo”, caracteriza o professor-pesquisador da EPSJV/Fiocruz, José Mauro da Conceição Pinto. “É o profissional que não está no diálogo direto com quem está na assistência, mas está nos bastidores. Ele trabalha com a gestão de documentos, com o prontuário do paciente, com o faturamento, analisando o custo da internação hospitalar, por exemplo. Ele também organiza as fichas de notificação de doenças, fazendo muitas vezes o trabalho de digitação e codificação, mexe nos sistemas de informação, analisa os bancos de dados, gera relatórios...”, acrescenta a professora-pesquisada da EPSJV/Fiocruz, Bianca Borges.

Categoria de maior expressão

Quando olhamos para as categorias, a maior força de trabalho do SUS é a enfermagem, com um contingente de 886.309 profissionais, entre enfermeiros (259.434), técnicos (451.200) e auxiliares (175.675). Uma pesquisa realizada pelo Conselho Federal de Enfermagem (Cofen) e a Fiocruz sobre o perfil da enfermagem já havia revelado cenário semelhante em 2015. Na época, a enfermagem – com cerca 1,7 milhão de pessoas – era a segunda categoria com maior número de profissionais no Brasil, atrás apenas dos metalúrgicos. E representava quase 50% dos trabalhadores da saúde, que abarcava um total de 3,5 milhões de profissionais, conforme dados do IBGE.

Era o SUS que abrigava mais da metade desse contingente (59,3%), composto por um quadro de 80% de técnicos e auxiliares e 20% de enfermeiros. Segundo o levantamento, coordenado pela pesquisadora da Fiocruz, Maria Helena Machado, seguido do setor público, aparecia o privado, com 31,8% dos profissionais da enfermagem, o filantrópico, com 14,6%, e as instituições de ensino, com 8,2%. O estudo ainda mostrou que a categoria era predominantemente feminina, composta por 84,6% de mulheres.

Segundo o Conselho Regional de Enfermagem de Mato Grosso (Coren-MT), aos três profissionais cabem integrar a equipe de saúde e promover a educação em saúde, sendo que a gestão, bem como a prestação de assistência ao parto e a prevenção de infecção hospitalar, de danos ao paciente e de acidentes no trabalho são de responsabilidade do enfermeiro.

O Coren-MT explica ainda as funções do técnico em enfermagem: assistir o enfermeiro no planejamento das atividades de assistência, no cuidado ao paciente em estado grave, na prevenção e na execução de programas de assistência integral à saúde e participando de programas de higiene e segurança do trabalho, além da assistência de enfermagem, excetuadas as privativas do enfermeiro. Já o auxiliar, segundo o órgão, é responsável por preparar o paciente para consultas, exames e tratamentos, executar tratamentos prescritos, prestar cuidados de higiene, alimentação e conforto ao paciente e zelar por sua segurança, além de zelar pela limpeza em geral.

“A profissão de enfermagem, como a medicina, faz parte das profissões essenciais a qualquer sistema de saúde que pressupõe atendimento de qualidade e alicerçada em um processo de trabalho moderno e tecnicamente aceitável em sociedades desenvolvidas”, escreveu Maria Helena no documento final da pesquisa. E completou: “O que queremos dizer é que a enfermagem é uma profissão essencial, de utilidade pública, de valor social inquestionável”.

Hoje, no Cofen, estão inscritos cerca de 2,2 milhões de profissionais da categoria, entre eles 1.223.419 técnicos, 412.920 auxiliares e 527.447 enfermeiros, além de 261 obstetrizes, que podem atuar em pré-natal e partos normais de baixo risco. A maioria dos enfermeiros obstetras, como são comumente chamados, estão no estado de São Paulo, que detém 253 desses profissionais. Esses números se referem a inscrições ativas nos conselhos regionais de enfermagem. Por isso, não expressam com fidelidade a dimensão da categoria, pois uma mesma pessoa pode ter sido contabilizada mais de uma vez. Sabe-se, com base no levantamento do Cofen e da Fiocruz que, em termos geográficos, a enfermagem está concentrada na região Sudeste, onde estão mais da metade dos enfermeiros (53,9%) e de técnicos e auxiliares de enfermagem (56,1%). “Proporcionalmente à população, que representa 28,4% dos brasileiros, segundo o IBGE, a região Nordeste apresenta a menor concentração de profissionais, com 17,2% das equipes de enfermagem”, retrata o estudo.

Muitos médicos na capital, poucos no interior

Em 2011, uma pesquisa do Instituto de Pesquisa Econômica e Aplicada, o Ipea, rea-lizada com 2.773 usuários do SUS, indicou que para 58% dos brasileiros que estavam procurando atendimento na rede pública o principal problema era a falta de médicos. Até 2013, quando foi lançado o programa Mais Médicos, 22 estados estavam abaixo da média nacional, que era à época de 1,8 médico para cada grupo de mil habitantes. E cinco estados tinham menos de um médico por mil habitantes. Na ocasião, segundo informou o Ministério da Saúde, a proporção era menor que um médico para cada três mil pessoas em 1,9 mil cidades, e outras 700 não tinham nenhum médico fixado. Isso em um país onde pouco mais de 300 mil exerciam a profissão naquele momento.

O Mais Médicos foi lançado com o objetivo de levar esses profissionais para regiões com dificuldades de atraí-los. A lei que instituiu o programa possibilitou a presença de médicos, inclusive estrangeiros, em áreas historicamente desassistidas – a exemplo das ribeirinhas, fluviais, quilombolas e indígenas –, e a abertura de dezenas de novos cursos de Medicina, em sua maioria privados. Além da expansão de vagas de residência médica e o estabelecimento de novas diretrizes para a graduação e a formação especializada.

Com a saída dos médicos cubanos do programa, que aconteceu em novembro de 2018, o problema voltou à tona. Em dezembro, quando o governo federal abriu 8.517 vagas para selecionar médicos brasileiros, com diploma brasileiro ou revalidado no país, em substituição aos profissionais cubanos, apenas 5.972 se apresentaram aos municípios em que escolheram atuar – o que significou que 2.439 (29%) profissionais aprovados na seleção não compareceram aos locais de trabalho. Mais recentemente, em junho, nova leva de profissionais (1.481) deu início ao trabalho nas áreas carentes de médicos, como parte do 18º ciclo do programa que priorizou a participação de profissionais formados e habilitados no Brasil.

O Ministério da Saúde informa que o SUS conta atualmente com 397 mil médicos. Uma pequena parte desse contingente (62 mil) está na atenção básica. No CNES, a categoria soma um total de 405.511, sendo o clínico geral em maior número (113.859), seguido do pediatra (40.034), do médico de família (26.666), do ginecologista obstetra (22.228) e do radiologista (12.382). Outras especialidades são também bastante expressivas, como os cardiologistas (19.814) e os ortopedistas e traumatologistas (12.095). 

A pesquisa ‘Demografia Médica no Brasil 2018’, coordenada por Mário Scheffer, professor da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), revelou que, entre 1920 e 2017, o total de registros de médicos no país saltou expressivamente: de 14.031 para 451.777, um crescimento de 2.219,8%. Nesse período, a população passou de 30,6 milhões para 207 milhões de habitantes, um aumento de 577,8%. Trocando em miúdos, em 97 anos, o número de médicos cresceu 3,7 vezes mais que a quantidade de residentes no país. E não falta muito para ultrapassarmos a marca do meio milhão de médicos. Segundo os cálculos do estudo, isso deve acontecer antes de 2020. Trata-se de uma categoria cada vez “mais numerosa, mais jovem, mais feminina e distribuída de forma desigual entre as regiões, entre as especialidades médicas, entre os níveis de atenção e entre os subsistemas público e privado de saúde”, registra Scheffer.

A pesquisa captou um crescimento constante da razão médico/habitante: em 1990, a taxa de médico por mil habitantes era de 1,15; em 2015, passou para 2,11. O aumento mais acelerado aconteceu em períodos subsequentes à abertura de novos cursos de Medicina e à autorização de mais vagas de graduação, o que expandiu o setor privado. “Entre 2000 e 2007, o número de entradas girou em torno de 9,5 mil a cada ano. Nos três anos seguintes, passou para uma média de 12,5 mil, subindo para 16,4 mil em 2011 e 2012. Aumentou para 18 mil nos anos seguintes, chegando a 18.753 em 2016. No período entre 2000 e 2016, 220.993 novos médicos registraram-se nos CRMs [conselhos regionais de medicina], enquanto 23.124 cancelaram seu registro, seja por aposentadoria, morte ou outras razões. O saldo, nesse período de 16 anos, foi de 197.869”, revela o estudo, o que permitiu concluir que, dos 414.831 médicos em atividade em 2017, 53,3% – mais da metade deles – entraram no mercado de trabalho depois do ano 2000.

Apesar do expressivo crescimento do número de médicos, o estudo denuncia imensas desigualdades na distribuição desses profissionais pelo território nacional, refletindo o problema apontado pelo Ipea em 2011 e a inexistência deste profissional em 700 municípios brasileiros revelada em 2013 pelo Ministério da Saúde. “Enquanto em todo o país existem 2,18 médicos por mil habitantes, há capitais com mais de 12 médicos por mil habitantes – como Vitória, no Espírito Santo – e regiões do interior do Nordeste, com valores inferiores a um médico por mil habitantes”, denota a pesquisa, com base em uma população de 207.660.929 habitantes registrados em outubro de 2017 e um total de 451.777 registros de médicos, contabilizados no mesmo ano.

O Sudeste, que tinha 244.304 médicos em 2017 para uma população de 86.949.714, é a região com maior densidade médica por habitante, de 2,81, contra 1,16 no Norte e 1,41 no Nordeste. Entre todas as unidades da federação, o Distrito Federal tem a razão mais alta (4,35), seguido pelo Rio de Janeiro (3,55) e São Paulo (2,81). As menores densidades estão em estados do Norte e Nordeste: o Maranhão, com 0,87 médico por mil habitantes, e o Pará, com 0,97.

Na região Sudeste, onde em 2017 moravam 41,9% dos brasileiros, estão 54,1% dos médicos. Já na região Norte, onde moram 8,6% da população brasileira, estão 4,6% dos médicos. Exemplo maior dessa realidade, o Amazonas concentra 4.508 (93,1%) dos 4.844 médicos na capital Manaus, que por sua vez abriga pouco mais da metade dos cerca de quatro milhões de habitantes do estado, enquanto que os 62 municípios espalhados pelo extenso território amazonense detêm 336  profissionais (6,9%). Os médicos do estado representam 1,1% do total do país. “A escassez de médicos nos interiores se repete em estados como Sergipe, com 91,8% de seus médicos na capital Aracaju, e Amapá, com 89,5% dos médicos na capital Macapá. Em nove outros estados, mais de 70% dos médicos estão nas capitais”, acrescenta a pesquisa. Um quadro bastante diferente se observa nas regiões Sul e Sudeste, onde 50,7% dos médicos estão em municípios do interior.

A pesquisa, que também traçou o perfil sociodemográfico dos concluintes dos cursos de medicina, mostra que o hospital é o local preferido de trabalho de quase 80% dos recém-formados, enquanto metade pretende trabalhar em consultório particular. O interesse pelas unidades básicas de saúde e pela Estratégia Saúde da Família é menor. Pouco mais de um terço dos formados expressou vontade de trabalhar nas portas de entrada do SUS.  O que não significa falta de interesse no Sistema Único: 47% disseram que pretendiam atuar no SUS e apenas 12% nos serviços privados. “Caberia aos gestores públicos aproximar os interesses e as expectativas dos recém-formados da real ocupação de mais postos de trabalho na atenção primária, assim como nos demais níveis de atenção do SUS”, orienta o estudo.

Exclusividade do SUS

É na atenção primária à saúde onde estão categorias exclusivas do SUS. Segundo o Ministério da Saúde, atualmente são 259 mil agentes comunitários de saúde (ACS) e 72 mil agentes de combate a endemias (ACE) em atuação. Ambos trabalham com a comunidade da área, do bairro, da cidade ou da região rural para facilitar o acesso da população à saúde e prevenir doenças. 

Integrando as equipes da Saúde da Família, os agentes comunitários, segundo a nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), atualizada em 2017, têm a responsabilidade de cadastrar todas as pessoas de sua área, mantendo os dados atualizados para a análise da situação de saúde, coletar informações que apoiem no diagnóstico demográfico e sociocultural da comunidade, registrar, para fins de planejamento e acompanhamento das ações de saúde, os dados de nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde. A Pasta informa que, hoje, 259.071 pessoas são atendidas por esse profissional, o que representa cobertura de 63% da população.

Os ACS acompanham, por exemplo, os indivíduos em sua casa e grupos sociais, informam os usuários sobre as datas e horários de consultas e exames agendados e, em caráter excepcional, aferem a pressão arterial, a temperatura axilar. Também realizam curativos, sempre assistidos por profissional de saúde de nível superior. 
Entendendo que a atenção básica e a vigilância em saúde devem se unir para a adequada identificação de problemas de saúde nos territórios e o planejamento de estratégias de intervenção clínica e sanitária mais efetivas e eficazes, cabe ao ACE executar ações de campo para pesquisa entomológica ou coleta de reservatórios de doenças, por exemplo. Eles também realizam o planejamento e a definição de estratégias de prevenção, intervenção e controle de enfermidades, mantêm atualizados os mapas, croquis e o reconhecimento geográfico de seu território e executam ações de campo em projetos que visem avaliar novas metodologias de intervenção para prevenção e controle de doenças.

No Rio de Janeiro, muitos agentes de combate a endemias que atuam, em sua maioria, na Estratégia Saúde da Família tornaram-se técnicos de vigilância em Saúde. Eles participaram do curso oferecido pela EPSJV/Fiocruz como parte do Proformar-Rio, o Programa de Formação de Agentes Locais de Vigilância em Saúde, que se dá em parceria com a Prefeitura. “Já realizamos 16 turmas do curso e formamos como técnicos de vigilância em saúde cerca de 480 agentes de combate a endemias”, conta a professora-pesquisadora da Escola, Edilene Pereira. 

Segundo a também professora-pesquisadora da EPSJV, Grácia Gondim, a vigilância em saúde integra diversas áreas de conhecimento e diferentes temas, como política e planejamento, territorialização, epidemiologia, processo saúde-doença, condições de vida e situação de saúde das populações, ambiente e saúde e processo de trabalho. “O campo pressupõe o diálogo entre os profissionais, bem como entre eles e a população”, orienta. E conclui: “A vigilância é um campo muito complexo, porque perpassa vários níveis de atenção, especialmente o nível primário, e envolve vários trabalhadores. É a expressão da intersetorialidade e da interdisciplinaridade. Por isso, o técnico de vigilância em saúde tem que ser aquele que vigia, no sentido de cuidar, de estar atento, interessado no território onde atua”.


QUANTOS SÃO NO SUS?

2.959.427 profissionais
405.511 médicos
259.434 enfermeiros
137.124 odontológicos
66.340 psicólogos
747.328 técnicos em saúde
415.2 mil técnicos em enfermagem
259 mil ACS
46.125 técnicos e auxiliares de laboratório
108.084 técnicos administrativo
Fonte: CNES, maio de 2019

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