Ministério da Saúde altera a distribuição de repasses do SUS

Para alguns especialistas, a medida pode fazer com que o Ministério reduza sua responsabilidade. Para outros, a portaria não acarretará muitas mudanças
Julia Neves - EPSJV/Fiocruz | 02/02/2018 14h51 - Atualizado em 02/02/2018 15h12

O Ministério da Saúde mudou o modelo de repasse dos recursos da União para estados e municípios. De acordo com a portaria 3.992, publicada em 28 de dezembro do ano passado, a transferência de recursos federais para o SUS será feita por meio de dois blocos de financiamento: custeio e investimentos. Isso, segundo o governo federal, dará aos gestores locais maior autonomia para gerir o dinheiro de acordo com as necessidades da população. Anteriormente os repasses eram feitos de acordo com o que ficou estabelecido pela portaria 204 de 2007, que dividia os repasses em seis blocos de financiamento: atenção básica, vigilância em saúde, média e alta Complexidade, medicamentos, gestão e investimento. A mudança havia sido aprovada em janeiro de 2017 pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT), que é constituída por representantes do Ministério, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems).

A mudança, no entanto, gera preocupação entre especialistas, que a consideram um grave retrocesso no financiamento do SUS. Segundo eles, isso pode significar um desvio de recursos de áreas com menor visibilidade, como a vigilância em saúde, para áreas como a de média e alta complexidade, com forte presença do setor privado prestador de serviços para o SUS, que tem maior capacidade de exercer pressão sobre os gestores locais por mais recursos.

“Se você muda o jeito de financiar, pode ter impacto em reduzir, por exemplo, a atenção básica, inviabilizar um determinado hospital com um número determinado de leitos, reduzir serviços assistenciais no município e passar dinheiro exageradamente para outro. Então, é muito importante que toda mudança de financiamento na saúde seja antecedida por análises e simulações. Isso não aconteceu. É uma mudança 'temerária'”, afirma Hêider Pinto, médico sanitarista, ex-secretário de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde (SGTES) e ex-diretor do Departamento de Atenção Básica (DAB) do Ministério na gestão Dilma Rousseff.

De acordo com Hêider, a extinção dos blocos específicos também pode aumentar a dificuldade de fiscalização e de rastreio do recurso. Ele acredita que a tendência é que áreas com maior interface entre o público e o privado sejam beneficiadas, ainda mais em ano de eleição. “São áreas que conseguem captar mais recursos: é aquela clínica contratada, aquele laboratório, aquela empresa que assumiu a gestão do hospital, aquela OS, áreas de compras... Ao mesmo tempo em que demandam muito serviço, e é mais oferta de serviço do que resultado, também são áreas que são passiveis de fazer uma série de questões, tanto lícitas quanto ilícitas”, afirma.

“A pressão do mercado sempre vai existir, porque cada vez mais a saúde no município é feita por OS [Organização Social], por modelos privatizantes, por modelos de fundação pública de direito privado. Não é por uma mudança na forma de repasses que vai dizer que acabou a aposta na atenção básica ou vigilância em saúde”, contrapõe o professor da Universidade de São Paulo (USP), Áquilas Mendes.

E qual o impacto para saúde da população? Hêider responde: “É a gente fazer uma inversão do modelo. O Brasil vem investindo na prevenção, na promoção, na atenção básica, para ser resolutiva e para que as pessoas não tenham problemas de saúde agravados. Só que aí a gente pode reduzir a vigilância em saúde num momento em que temos aumento de sífilis, febre amarela e dengue, por exemplo”. E completa: “A mudança é preocupante num momento em que as doenças crônicas são responsáveis por mais de 70% das mortes, e se a gente não cuidar delas na atenção básica, essa pessoa pode ter um AVC, pode ter sequelas que incapacitem para o trabalho o resto da vida. Teremos um modelo que investe menos em promoção e prevenção, que reduzirá a cobertura e acesso na atenção, que concentrará em oferta de consultas especializadas e pronto-atendimento, piorando muito a qualidade de vida e os indicadores de saúde da população”.

Em contrapartida, Áquilas afirma que a portaria diz somente que o recurso que o Ministério da Saúde passa, ao entrar na conta de custeio, poderá ser utilizado em qualquer área, porém o município não pode se desorganizar e não fazer a vinculação do financeiro com o que ele definiu anteriormente no seu orçamento. “Isso significa dizer que os municípios já fizeram seus orçamentos o ano passado e eles já estão em execução. Portanto, terão que seguir a vinculação orçamentária conforme os blocos anteriores: atenção básica, vigilância em saúde e etc.”. E completa: “O planejamento de saúde dos municípios já está pronto para os quatro anos e também já estão divididos em áreas. Portanto, os municípios não têm como escapar de organizar o seu recurso orçamentário com base na prioridade dessas áreas”.

Para Áquilas, o ponto positivo da portaria foi permitir a desvinculação financeira, o negativo foi não permitir a desvinculação orçamentária para ficar sob o comando do gestor ou com o controle dos conselhos em uma definição de política local. “Assim, o município vai se ver obrigado ainda a fazer controle para prestar conta no orçamento que ainda está amarrado, porque os municípios caminham de acordo com a forma que o Ministério repassa recursos”, afirma. E explica: “Muitas vezes, o município poderia ter prioridade com atuação em saúde do trabalhador, pelo desemprego, por exemplo. Mas nos blocos não tinha isso. Então, eles no fundo não faziam valer o seu planejamento local”.

De acordo com Hêider, o Ministério da Saúde tem interesses por trás dessa mudança. O primeiro é criar um ambiente favorável ao corte de gastos para acomodar a redução de orçamento devido à Emenda Constitucional 95 que congelou os gastos por 20 anos. O médico afirma que sem a extinção dos blocos não seria possível reduzir os gastos. “Se o governo federal mandou o recurso da atenção básica, que só pode ser aplicado na atenção básica, um recurso que é para qualificar a atenção à gestante, outro que é para AIDS, outro que é para transplante, o gestor local não pode remanejar para outra área. Com a mudança nos blocos, ele pode simplesmente parar de financiar a atenção à população de rua, pode reduzir a cobertura da [Estratégia] Saúde da Família, pode piorar a qualidade de atenção à gestante, pode colocar tudo, por exemplo, numa empresa terceirizada que está prestando serviço num hospital”, explica.

Outro interesse, segundo Hêider, seria a desresponsabilização do Ministério na medida em que a pasta vai poder se defender de eventuais pioras nos indicadores de saúde argumentando que continua repassando o recurso. A responsabilidade vai recair em quem toma as decisões, ou seja, a autonomia vai se virar contra o gestor municipal. “Se ele deixou de usar numa área, se ele aumentou gastos na área x e não na área y, se teve uma epidemia de dengue, se piorou as internações porque a atenção básica reduziu e ele investiu no pronto-atendimento, a responsabilidade será unicamente do gestor municipal”, destaca o médico, que justifica: “Afinal de contas, o Ministério passou o dinheiro, ainda que possa ser insuficiente, e deu autonomia, então as decisões tomadas pelo gestor municipal são de responsabilidade do próprio gestor municipal”.

A reivindicação dos municípios por maior autonomia na condução das políticas e na gestão dos recursos financeiros perpassa toda a trajetória do SUS. Eles alegam que o modelo vigente ‘engessa’ sua atuação, já que eles não podem dispor livremente dos recursos federais que eram atrelados a cada bloco específico.  Para Áquilas, há muitos anos havia um pleito, sobretudo dos municípios e, nas palavras dele, "cientistas críticos como eu", de efetivamente trabalhar com uma forma de repasses de recursos seguindo uma lógica baseada em necessidades de saúde e não em termos de produção de serviços e níveis de atenção do sistema de saúde. “Quando criados, os blocos, na realidade, não foram decisões de uma alocação de necessidade de saúde, mas sim supressão de áreas temáticas, organizadas na estrutura do Ministério da Saúde”.

Atualmente, essa luta por autonomia está, na opinião de Hêider, reduzida a um raciocínio pragmático: o que fazer diante do congelamento de recursos imposto pela EC 95 até 2036. “O pensamento é o seguinte: Cada dia minha situação fica mais difícil, cada dia eu tenho que botar mais dinheiro na atenção básica, na UPA e no hospital, porque a inflação na saúde está em torno de 8,7% e o recurso está congelado e a população está crescendo e envelhecendo. Melhor que o Ministério me libere para eu decidir onde eu vou cortar, é melhor que cada um tenha autonomia para que, com o pouco dinheiro que tem, escolher o que vai fazer”. Hêider, porém, alerta para o risco de muitos gestores, no ano das eleições municipais [2020], serem inviabilizados pela lei da Ficha Limpa. Segundo ele, ao mudar uma portaria, o Ministério está dizendo que tem o repasse que é de custeio, para pagar as despesas, e o repasse que é de capital, para investimento. E que o gestor, ordenador de despesa, pode usar o dinheiro como quiser, respeitando os dois blocos. Porém, diz Hêider, a Lei Orçamentária Anual (LOA) da União obriga, por exemplo, a destinação de recursos para a atenção básica, para o enfrentamento do HIV-Aids e para o financiamento das ações de transplante no SUS. “Embora o Ministério queira legislar por portarias, a LOA é superior à portaria hierarquicamente no nosso ordenamento jurídico. O gestor pode até estar cumprindo a portaria, mas estará descumprindo a lei. Não orientado adequadamente sobre isso, muitos podem ficar inelegíveis”, avalia.

Em nota, o presidente do Conselho Nacional de Saúde (CNS), Ronald Ferreira dos Santos, afirmou que ao fazer essa mudança, o Ministério da Saúde está tentando colocar em prática o que foi pactuado na CIT, mas sem obedecer às diretrizes da Lei Complementar 141/2012 para as mudanças de critério de rateio e sem encaminhar para deliberação do CNS, como também exige essa lei. “A forma do repasse financeiro representa um dos critérios de rateio, mas não é o único e, como tal, depende da análise e deliberação prévia do CNS, o que não ocorreu. Muito pelo contrário, nem as recomendações do CNS para um processo de transição com debate ampliado sobre o tema foi observada pelo Ministério. Em tempos de queda de receita por conta da recessão e de queda de aplicação federal no SUS por causa da EC 95 nos próximos 20 anos [sic.], essa flexibilização atende aos interesses pragmáticos dos gestores. O governo federal diminuirá sua responsabilidade no SUS e alegará o atendimento de demanda dos gestores estaduais e municipais”.

CIT não se manifestou

Todos os questionamentos levantados por essa reportagem foram enviados ao Ministério da Saúde, ao Conass e ao Conasems, que não se manifestaram até o fechamento desta matéria.

Comentários

Com certeza. Essa é nossa preocupação em meu município(Pedro Canario-ES.Pragmatismo e jogando a logica. da Emenda constitucional 95.

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