Todo começo do ano é a mesma coisa: as temperaturas aumentam, a incidência de chuvas também, e um problema de saúde pública crônico no país – e que reemergiu com força nos últimos anos – se agrava ainda mais: as epidemias de arboviroses.

São as doenças transmitidas por insetos, entre eles um mosquito cujo nome científico já se tornou conhecido há tempos pela maioria dos brasileiros, o Aedes aegypti. Entra ano, sai ano, o mosquito – vetor dos vírus causadores da dengue, da zika e da chikungunya – figura em peso nas manchetes das editorias de saúde e nas campanhas dos governos municipais, estaduais e federal.

Em um contexto como esse, o papel dos agentes de combate às endemias (ACE) e dos técnicos em vigilância em saúde, profissionais que atuam na linha de frente das ações de prevenção e combate às arboviroses nos municípios, se torna ainda mais importante. Trabalho que, a despeito do que muita gente pensa, vai bem além da aplicação do “fumacê”.

Contexto adverso

O número divulgado pelo Ministério da Saúde em dezembro, de mais de 500 cidades sob risco de surtos epidêmicos, aponta para uma queda em relação ao levantamento anterior, de junho de 2018, que listava 1.153 municípios nessa condição. O que não quer dizer que se possa “abaixar a guarda”. Alguns estados, como Rio de Janeiro, Minas Gerais, Pará e Mato Grosso, têm grandes chances de sofrerem com surtos de algumas doenças transmitidas pelo Aedes aegypti. Quem faz o alerta é o infectologista Rivaldo Venâncio, coordenador de Vigilância em Saúde e Laboratórios de Referência da Fiocruz.

E a conclusão leva em conta vários fatores. O primeiro deles, claro, são o calor e a umidade característicos do verão brasileiro. “O mosquito tem sua vida associada às condições climáticas, em especial à umidade relativa do ar e à temperatura média ambiental. Quanto mais elevados esses dois parâmetros, mais rápido é o ciclo entre ovo e mosquito adulto. Por isso no verão a quantidade de mosquitos aumenta muito”, diz ele.

Mas é claro que a culpa não é só do clima. Segundo Rivaldo, o cenário está montado para uma “tempestade perfeita”, com a conjugação, além dos fatores climáticos típicos desta época do ano, de aspectos socioeconômicos e sanitários que fazem com que aumente muito o risco de epidemias de arboviroses transmitidas pelo Aedes aegypti em 2019, especialmente a chikungunya. “Ela circulou relativamente pouco em várias regiões do Brasil. Há uma população muito grande sem anticorpos contra o vírus”, afirma Venâncio.

A má qualidade ou mesmo a falta de serviços adequados de saneamento básico, um problema crônico em vários municípios, agrava o problema. “O abastecimento irregular tem feito com que a população armazene água em objetos inadequadamente vedados. Aí chega o mosquito, deposita suas larvas e ali acaba se transformando em um potencial foco de proliferação”, diz Venâncio. Há ainda a coleta irregular de resíduos sólidos no meio urbano, que aumenta a possibilidade de que objetos descartados acumulem água de chuva, transformando-se em potenciais focos de proliferação do vetor.

O quadro adverso, completa o pesquisador, piora quando se combina com o aumento do desemprego e principalmente do desalento, que é quando pessoas desocupadas desistem de procurar emprego. “Com isso aumenta o número de pessoas em casa durante o dia, ao alcance do mosquito”, pontua. Soma-se a isso o aumento nos índices de violência em várias capitais, que acaba por dificultar o trabalho de combate aos focos de proliferação do mosquito. 

“O trabalho desses profissionais é importante durante o ano inteiro, porque eles atuam na perspectiva de estar em diálogo direto com a população, fazendo um trabalho preventivo, de esclarecer, de identificar focos, além de colocar larvicida quando necessário. No momento em que há possibilidade de uma tríplice epidemia de três grandes arboviroses, eles se tornam ainda mais relevantes”, explica a professora-pesquisadora da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz) Grácia Gondim, referindo-se aos agentes de combate às endemias e técnicos de vigilância em saúde. Mas ressalta: “O grande problema é que estas doenças têm uma relação grande com as condições de vida da população. Se não se mudam as condições de vida das pessoas, principalmente das populações em territórios sem infraestrutura, vulnerabilizados, o trabalho deles acaba sendo quase que ‘chover no molhado’. Ele é fundamental, mas a gente não consegue debelar a ocorrência das arboviroses em função desse componente político e social”.

Avaliação similar tem o presidente da Federação Nacional de Agentes Comunitários de Saúde e de Combate as Endemias (Fenasce) Luis Cláudio Celestino, para quem o trabalho dos profissionais de nível médio da vigilância em saúde carece de incentivo por parte do poder público. “A gente costuma dizer que eles trabalham ‘se virando nos 30’. Todo mundo sabe que no início do ano vem chuva, e que com ela aumentam os casos. Mas quando a gente coloca a necessidade de preparar melhor o profissional, fazer cursos, capacitações, sabemos que isso praticamente não existe”, critica. 

Cotidiano

Existem atualmente cerca de 70 mil trabalhadores atuando como ACE no país, desempenhando funções que foram definidas pela lei 13.595, aprovada em 2018. Muitas das quais diretamente voltadas a prevenir e controlar não só a dengue, a zika e a chikungunya, mas também outras arboviroses, como a malária, a doença de Chagas e a leishmaniose. São ações como a prevenção e controle de doenças e agravos à saúde, em interação com o agente comunitário de saúde e a equipe de atenção básica e também a mobilização da comunidade para desenvolver medidas para o controle de vetores, entre várias outras atividades que compõem o escopo de atuação desses trabalhadores.

Diógenes dos Santos, 60 anos, trabalha há 18 como agente de combate às endemias em Fortaleza, no Ceará. Ele conta que, no seu município, existem cerca de 1,5 mil ACEs, divididos em seis regionais que fiscalizam os 119 bairros da capital cearense. “Dentro das regionais a gente se divide em equipes com cerca de dez agentes, cada uma com um supervisor, que é quem passa os quarteirões que cada um deve visitar. Cada agente deve fazer 24 visitas domiciliares diariamente”, afirma.

Luis Cláudio, da Fenasce, revela que não é incomum os sindicatos da categoria receberem reclamações de agentes que são constantemente barrados na porta pelos moradores. “O sindicato ainda precisa ficar brigando com os gestores municipais para que forneçam fardamento aos trabalhadores. Acontece muito de o servidor chegar sem uniforme, sem crachá, sem bolsa, sem nada que o identifique como ACE. E aí o que acaba acontecendo é que aumenta o número de recusas, e muitas casas acabam mantendo focos de proliferação do mosquito”, explica.
Passada essa barreira inicial, Diógenes conta que o primeiro passo é explicar para o morador que ele fará uma inspeção para identificar a larva do mosquito, e não o mosquito adulto. “Quando vem o fumacê é porque o nosso trabalho já não está sendo eficiente”, aponta. O quintal é a primeira parte da casa a ser vistoriada, em busca dos recipientes com água parada, “berçários” por excelência do Aedes aegypti. “Depois a gente vistoria todas as dependências onde haja ralos, os banheiros, etc. Em seguida vêm as recomendações: não deixar água acumulada, usar repelente. Também falamos sobre os horários em que o mosquito mais gosta de circular e passamos recomendações com relação ao ambiente, que tem que estar arejado, claro”, diz Diógenes.

O agente conta que seu trabalho mudou desde que começou na profissão. Segundo ele, no passado eles tinham como atribuição inspecionar as caixas d´água das casas pelas quais passavam. “A gente tinha que subir às vezes debaixo de sol, quebrar telhas, fazer a medição do volume das caixas, colocar o larvicida na quantidade correta, e depois retelhar. Muitos adoeceram, ficaram com problemas de coluna”, exemplifica. Segundo ele, isso mudou após a publicação da Norma Regulamentadora 35 do Ministério do Trabalho, em 2014, que estabelece medidas de proteção necessárias para o trabalho em altura. “Atualmente o que a gente faz é recomendar ao dono da casa que ele próprio lave e vede a sua caixa, e pede para observar se estão descendo larvas nas torneiras”, explica.

Diógenes conta que em alguns bairros da capital cearense é comum faltar água, o que complica o trabalho. “Tem bairros em que, até por conta do relevo, a água chega num dia e falta no outro, ou então fica sem água no final de semana. Nesses bairros sempre há uma explosão de infestação. O que dá para fazer é recomendar que as pessoas vedem bem os recipientes”, afirma. Ele também conta que, assim como outros colegas, já teve que ser transferido por conta da violência em alguns bairros. “Já tive que sair de um lugar depois que uma pessoa chegou e disse: ‘não quero que vocês trabalhem aqui’. É muito grave. Vemos uma relação entre os bairros mais violentos e o problema da dengue, da zika”, relata. 

Ações educativas

O desenvolvimento de ações educativas junto à população é outro componente importante do trabalho dos agentes. Em Fortaleza existem agentes de combate às endemias que formam equipes especificamente voltadas para o trabalho de informar a população nos bairros. Coordenador de Vigilância em Saúde da Prefeitura de Fortaleza, Nélio Morais relata que esse trabalho foi essencial para uma redução de 94% na incidência de arboviroses na capital cearense em 2018, em relação a 2017. “Temos 120 agentes capacitados como educadores de saúde, que fazem, especialmente nos períodos mais críticos do ano, um trabalho intensivo de mobilização da população”, explica. Esse trabalho se dá de várias formas: panfletagem nos sinais, mutirões educativos nas praças da cidade e até atividades lúdicas e teatrais. “A ideia é movimentar a população e trabalhar a importância da eliminação dos focos do mosquito”, diz Nélio.

Os agentes educadores também realizam visitas domiciliares concentradas em bairros específicos com alta incidência de casos de arboviroses, em um esforço de conscientizar moradores da importância de manter seus quintais limpos. “Eles passam entregando sacos plásticos para que os moradores recolham objetos que muitas pessoas deixam no quintal e que acabam armazenando água e virando criadouros. No ano passado conseguimos retirar toneladas de materiais só dos quintais das casas”, diz.

Segundo Diógenes dos Santos, que há quase duas décadas atua como ACE, esse é um aspecto do trabalho dos agentes que ganhou mais centralidade ao longo dos anos. “Hoje a gente trabalha muito mais a parte de educação, informação”, afirma. E completa: “Além disso, a gente presta mais atenção ao contexto geral da família durante a visita. Se tem uma pessoa doente, a gente procura o agente comunitário de saúde da área para informar. O ideal do serviço é ser feito assim. Quem tem qualificação, que sabe direitinho qual é o papel do ACS, precisa ter essa visão mais ampla”, elabora.

Formação

Formação e articulação com a Atenção Básica no Sistema Único de Saúde permanecem sendo desafios para os trabalhadores de nível médio da vigilância em saúde. Um esforço nesse sentido, resgata Gracia Gondim, foi o Programa de Formação de Agentes Locais de Vigilância em Saúde, o Proformar, convênio entre a EPSJV/Fiocruz, a Fundação Nacional de Saúde (Funasa) e a Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde (SGTES/MS). O programa foi uma forma de capacitar trabalhadores das áreas de epidemiologia e controle de doenças quando a Funasa descentralizou essas ações para os estados e os municípios, em 1999. Entre 2003 e 2006, o programa ofereceu cursos de formação inicial para 32 mil trabalhadores através das Escolas Técnicas do SUS em vários estados. “Foi a primeira vez que o governo federal investiu na formação desses trabalhadores, para que tivessem uma qualificação que fizesse com que eles refletissem sobre os territórios, para que pudessem fazer diagnósticos e intervir tendo em vista a promoção e proteção da saúde”, avalia Gracia. A proposta, segundo ela, ia na contramão do que era o trabalho desses profissionais à época da descentralização, quando havia agentes específicos para atuar no controle de doenças específicas, com uma formação voltada quase que exclusivamente para essa atuação.

O Proformar serviu de base para a elaboração de diretrizes para a formação de técnicos em vigilância em saúde, em 2011, processo do qual a EPSJV/Fiocruz participou ativamente. Segundo Gracia, a ideia sempre foi que a formação inicial ofertada pelo Proformar funcionasse como um primeiro módulo da formação em técnico em vigilância em saúde, o que acabou não acontecendo, com algumas exceções. É o caso da cidade do Rio de Janeiro, que a partir de 2010 implementou o Proformar-Rio, através do qual a EPSJV/Fiocruz passou a ofertar o curso técnico de vigilância em saúde para agentes de combate às endemias vinculados à Secretaria Municipal de Saúde. “A ideia era que esse profissional pudesse agregar conhecimentos das áreas de vigilância sanitária, epidemiológica, ambiental e em saúde do trabalhador. Uma formação abrangente, para que ele pudesse ter um olhar amplo sobre o território e sobre as condições de vida das pessoas”, pontua Gracia.

Segundo ela, no entanto, hoje, na prática, a atuação dos técnicos em vigilância em saúde com relação à prevenção e ao combate às arboviroses não difere muito das dos agentes de combate às endemias. “Eu acho que são duas formas de qualificação do mesmo trabalhador. Eles têm praticamente a mesma função, mas o técnico em vigilância recebe uma formação mais abrangente”, afirma.

Segundo Luis Cláudio Celestino, junto com o reajuste do piso salarial, a formação é hoje uma das principais reivindicações da categoria. “Quando surgiu o problema da zika, da chikungunya, que foram fenômenos novos, os agentes tiveram que aprender ‘na marra’ como lidar com isso. Essa tem sido a tônica: trocar o pneu com o carro andando”, critica o presidente da Fenasce. E completa: “Acho que se os agentes tivessem o curso técnico, iriam poder lidar com esses problemas com mais facilidade”, opina.
Atualmente, a lei 13.595/18, que atualizou as atribuições dos ACS e ACE, estabelece como requisito para exercer a função de ACE ter concluído o ensino médio e um curso de formação inicial com carga horária mínima de 40 horas.  Já o curso técnico em vigilância em saúde, cujas diretrizes foram publicadas em 2011, exige uma carga horária mínima de 1200 horas. “Acho que tem uma manipulação dos gestores, porque o ACE se qualifica com uma carga horária menor. Isso não quer dizer que um seja qualificado e outro não, mas muitos gestores infelizmente acham que a capacitação pontual, de curta duração, é suficiente, porque não acham que o agente tenha que estar apto a fazer diagnósticos, planejar ações”, aponta. 

Integração com a atenção básica ainda incipiente

Para a professora-pesquisadora da EPSJV/Fiocruz, avançar na formação técnica em vigilância em saúde é essencial para promover uma maior integração entre as áreas da vigilância epidemiológica, ambiental, sanitária e em saúde do trabalhador, assim como uma maior articulação com a Atenção Básica no SUS, como está previsto inclusive na lei que rege as atribuições dos ACE e ACS. “Por questões institucionais, políticas, essa integração acabou não acontecendo de forma ampla. Depende muito do gestor”, pontua Gracia.
Diógenes dos Santos aponta que desde 2013 o governo municipal implementou ações com objetivo de fortalecer a territorialização dos ACE junto às equipes de Atenção Básica em Fortaleza. “É preciso que haja integração entre os ACS e o ACE. Quando foi criada a territorialização aqui, isso facilitou. A gente ficou muito conhecido pelas pessoas, e o acesso ficou mais fácil”, diz. Mas ele conta que na prática a territorialização não se dá da mesma forma para as duas categorias. “A gente nem sempre está no nosso território. Quando uma área tem um índice baixo de infestação a gente vai para outro que está com índice maior.  É uma saída emergencial, de alguns dias, para fazer mutirões nos locais com maiores índices de infestação”, diz. Ele aponta que “embora necessárias”, as saídas acabam criando alguns problemas. “Quando a gente sai do nosso território, as pessoas não nos conhecem, muitos não abrem a porta, e o índice de pendência aumenta”, revela Diógenes.

Para Luis Cláudio, um problema é que faltam agentes suficientes para que essa integração se dê de maneira mais efetiva. “Essa situação de deslocar agentes de uma regional para outra não é ideal. Mas tem que ser feito, porque não tem profissionais suficientes para cobrir todas as áreas”, afirma. Ele calcula que, hoje, Fortaleza tem um déficit de cerca de 800 agentes de combate às endemias. “A última seleção pública foi em 2006. De lá para cá muita gente se aposentou, faleceu, mudou de profissão”, diz. Segundo o presidente da Fenasce, a maioria dos municípios brasileiros vive atualmente situação parecida.

Nélio Morais, coordenador de Vigilância em Saúde de Fortaleza, concorda. “Nenhum município brasileiro consegue dar conta dos problemas em todos os seus bairros, daí é preciso adotar algumas estratégias. O número de agentes nunca será suficiente, a menos que haja um investimento maior da União no SUS. Grande parte dos municípios brasileiros já investe mais do que 15% do seu orçamento na saúde e não é suficiente”, alerta.

E de acordo com o presidente da Fenasce, o que é ruim pode ficar ainda pior. Atualmente a categoria negocia com o Ministério da Saúde a revisão da portaria 1.025, de 2015, que define o número máximo de ACE passível de contratação com auxílio financeiro da União. “Ela não condiz com a realidade. Tem municípios hoje com 20 agentes, mas, pela portaria, só oito vão receber auxílio para pagar o piso. Pode haver uma demissão em massa, principalmente agora que o piso dos agentes foi reajustado”, alerta Luis Cláudio. Já outra portaria, de revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), de 2017, pode, segundo ele, trazer retrocessos do ponto de vista da articulação entre vigilância e atenção básica. Isso porque ela reduz o quantitativo mínimo de agentes comunitários de saúde – os principais atores da articulação com os ACE – das equipes de Saúde da Família, além de possibilitar o investimento da União em outros tipos de equipe, sem a presença dos ACS. “Se isso for aplicado teremos muitos problemas”, resume.