Proposta de carteira de serviços da atenção primária divide opiniões

Consulta pública aberta pelo Ministério da Saúde terminou no dia 26. Para críticos, lista de serviços essenciais a serem oferecidos nas unidades básicas de saúde impõe restrições à integralidade do SUS. Seus defensores argumentam que o instrumento é necessário para aferir a qualidade dos serviços prestados neste nível de atenção e ampliar sua resolutividade
André Antunes - EPSJV/Fiocruz | 30/08/2019 12h30 - Atualizado em 02/09/2019 09h22

Terminou na segunda-feira (26/08) o período de consulta pública da proposta da 'carteira de serviços da atenção primária à saúde brasileira', que lista os procedimentos que as unidades básicas do país deverão oferecer. Construído com base na revisão de carteiras de serviços já existentes em capitais brasileiras (Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Natal, Curitiba, Porto Alegre e Florianópolis), além da Espanha, o documento foi apresentado pelo Ministério da Saúde no dia 19 de agosto. Durante os sete dias de consulta pública, o governo recebeu 1.855 formulários com contribuições. Elas serão agora analisadas pela Pasta, que pretende divulgar em outubro o documento consolidado.

A proposta se divide em quatro eixos: acesso de primeiro contato, longitudinalidade e coordenação clínica – que dispõem sobre características inerentes ao processo de trabalho das equipes de saúde – e, por fim, integralidade ou abrangência do cuidado, que é a carteira propriamente dita, com serviços divididos em atenção à saúde do adulto e idoso, saúde da criança, procedimentos de atenção primária e saúde bucal.

O Ministério argumenta que a lista é importante para que a pessoa que procura uma unidade de saúde saiba exatamente quais serviços estão disponíveis, já que, argumenta o governo, atualmente fica a critério do gestor e dos trabalhadores de cada unidade a definição do que é oferecido. A Pasta defende que isso prejudica o “potencial resolutivo” das equipes deste nível de atenção, sobrecarregando as emergências de Unidades de Pronto-Atendimento (UPAs) e hospitais. “A definição deste conjunto essencial de serviços traz transparência, além de ser uma potente ferramenta para que as pessoas possam fiscalizar, avaliar e qualificar a atenção primária brasileira”, destacou o secretário de Atenção Primária à Saúde (SAPS/MS), Erno Harzheim, durante a apresentação da carteira, no dia 19.

A proposta tem dividido opiniões. Além do governo, entidades como a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) argumentam que o instrumento é necessário para ampliar a resolutividade e aferir a qualidade e eficiência dos serviços prestados em nível nacional.

Do outro lado, instâncias colegiadas como o Conselho Nacional de Saúde (CNS), associações de trabalhadores com presença importante na atenção primária, particularmente da enfermagem, além de pesquisadores da Saúde Coletiva, denunciam a exclusão do controle social do SUS do processo de elaboração da proposta e criticam a predominância de um modelo biomédico de atenção à saúde no documento, com pouco espaço para prevenção e promoção da saúde. Seus críticos ainda alertam que a carteira pode significar um esvaziamento do princípio da integralidade do SUS, especialmente em um cenário de congelamento dos gastos públicos com as políticas sociais.


Histórico

O debate não é novo. Segundo especialistas, a proposta apresentada pelo Ministério da Saúde se baseia em um instrumento chamado PCATool, ou Primary Care Assessment Tool, criado nos Estados Unidos no início dos anos 2000 para avaliar a qualidade da atenção primária a partir da experiência de usuários, profissionais e gestores no cotidiano dos serviços. O PCATool estabelece parâmetros para mensurar aspectos de estrutura, processos e resultados dos serviços de saúde neste nível de atenção, e foi adotado em vários países, como a Espanha.

O instrumento foi, inclusive, adaptado para o contexto brasileiro e validado pelo Ministério da Saúde em 2010, em um processo que contou com o apoio técnico do então professor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul Erno Harzheim, que atualmente ocupa a chefia da SAPS/MS. Na época, apenas quatro anos após a edição da portaria que consagrou a Saúde da Família como estratégia de reorganização do modelo assistencial do SUS, o Ministério advogava a importância da ferramenta. Na visão dos gestores, o PCATool à brasileira seria uma forma de avaliar o grau de orientação da Estratégia Saúde da Família e dos demais modelos de atenção básica que coexistiam com ela à definição de atenção primária à saúde (APS) difundida pela Organização Pan-Americana de Saúde (Opas).

Embora muito utilizado no âmbito acadêmico, como esteio em investigações científicas sobre a efetividade da APS no país, o PCATool não foi adotado como estratégia de avaliação e monitoramento das políticas públicas na área. O Ministério da Saúde optou, na época, por um instrumento próprio para isso, o PMAQ-AB, ou Programa Nacional do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica, instituído em 2011. Seu objetivo era ampliar o acesso e melhorar a qualidade dos serviços no que, então, era chamado de atenção básica, garantindo um padrão de qualidade comparável nacionalmente. 

Para seus críticos, no entanto, o PMAQ-AB falhou em atingir esse  objetivo, em parte porque enfocou na implementação dos programas e iniciativas específicas do governo federal para a atenção básica, e não nos procedimentos considerados 'essenciais' neste nível de atenção. “Para mim, a adoção do PMAQ não significou avanço da integralidade e uma melhor estruturação da atenção primária no sentido de promover uma coordenação dos cuidados. Em muitos estados e municípios ainda é a porta do pronto-socorro o principal acesso de primeiro contato da população com o sistema de saúde, e não a atenção primária”, avalia Stephan Sperling, médico de Família e Comunidade e preceptor da Faculdade de Medicina da Universidade da São Paulo (USP). “Por isso eu acho que a gente pode avaliar com bons olhos o instrumento que é utilizado em outros países, até para que a gente consiga comparar nossos desfechos sanitários com eles, já que a maioria das atenções primárias do mundo utilizam o PCATool ”, completa.

Já aqueles críticos à proposta de uma carteira de serviços identificam nela alguns problemas, especialmente tendo em vista o contexto em que essa discussão voltou a ganhar corpo no país. A ideia de uma carteira de serviços na atenção básica emergiu na gestão de Ricardo Barros no Ministério da Saúde. Foi discutida durante o 7º Fórum Nacional de Gestão da Atenção Básica, realizado em outubro de 2016 pelo governo, o evento discutiu propostas de revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), que viria a ser modificada em setembro de 2017 – em meio a inúmeros protestos, inclusive de pesquisadoras da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz).

"Nesse contexto, os padrões essenciais não partem de um subsídio da integralidade, no sentido do necessário a atender às demandas sociossanitárias da população, enquanto um direito, mas do possível e do mínimo a ser ofertado" - Mariana Nogueira

O Portal EPSJV publicou à época uma reportagem na qual a professora-pesquisadora da Escola, Mariana Nogueira, denunciou o que chamou de “guinada biomédica”. “A carteira de serviços restringe o lugar da atenção básica, coloca o procedimento biomédico no centro da política quando na verdade o que deveria ser reafirmado é o lugar da atenção básica como ordenadora da rede e reorientadora do modelo de atenção. Isso implicaria em pensar ações para além dos procedimentos ofertados para os usuários de maneira individual dentro do consultório e processos de promoção da saúde no território, a partir da continuidade do cuidado, da educação popular, da participação social”, alertou.

Passados três anos do Fórum, sua avaliação sobre a proposta da carteira de serviços permanece a mesma, a despeito da mudança de governo. Ela considera que para falar da necessidade (ou não) de uma carteira de serviços é preciso analisar o contexto político em que se dará sua aplicação. “Precisamos nos debruçar sobre quais interesses estão presentes na formulação da carteira nesta conjuntura de desfinanciamento das políticas sociais e de uma PNAB que retira a centralidade da Estratégia Saúde da Família e enfatiza o modelo biomédico, o que representa um retrocesso em relação aos princípios garantidos constitucionalmente no SUS, como a universalidade, a participação social e a integralidade”, argumenta Mariana.

Em um contexto de restrição orçamentária, argumenta a professora-pesquisadora da EPSJV, os serviços listados pela carteira tendem a se tornar o teto a ser ofertado, não o patamar mínimo e,, de fato, essencial neste nível de atenção. “Esta perspectiva de uma atenção primária biomédica e individualizada, que segue uma orientação do Banco Mundial, está diretamente relacionada com o desfinanciamento dos serviços públicos. Nesse contexto, os padrões essenciais não partem de um subsídio da integralidade, no sentido do necessário a atender às demandas sociossanitárias da população, enquanto um direito, mas do possível e do mínimo a ser ofertado”, alerta a professora-pesquisadora da EPSJV/Fiocruz.

Para Mariana, a carteira de serviços impõe um modo de organização da atenção primária centrado em problemas, e não na compreensão mais ampla de saúde inscrita na Constituição de 1988, que rejeita a concepção de saúde como simplesmente a ausência de doença. “A questão dos padrões essenciais coloca em segundo plano as atividades comunitárias e coletivas no território. Aliás, a carteira de serviços não menciona em nenhum momento a palavra território. Não à toa: isso comprova que o modelo de atenção que está sendo induzido é um modelo de consultas individualizado”, diz.

A professora-pesquisadora da EPSJV ressalta que a carteira também não cita em nenhum momento, como integrantes das equipes de saúde, os agentes comunitários de saúde e os agentes de combate às endemias, que, justamente, têm entre suas atribuições o trabalho voltado às condições sanitárias dos territórios onde as unidades se inserem. “Como ficam as questões das complexidades dos territórios quando se tem uma padronização da organização da atenção primária, do trabalho das equipes e dos serviços ofertados que não dialoga com essas especificidades locais, como propõe a carteira?”, questiona Mariana, que também integra a CTAB, a Câmara Técnica de Atenção Básica do Conselho Nacional de Saúde.

“Fomos pegos de surpresa, já com a consulta pública em andamento. Em nenhum momento houve diálogo" - Shirley Marshal


CNS e entidades da enfermagem reiteram críticas

Foi por influência da CTAB que o plenário do Conselho discutiu a proposta da carteira durante reunião realizada nos dias 22 e 23 de agosto. Na ocasião, os conselheiros aprovaram um documento recomendando que a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) rejeite o texto-base da proposta. O colegiado entendeu que o texto “propõe uma integralidade restrita, assistência seletiva e resume-se em estabelecer rol de ações individuais, sem considerar a abordagem biopsicossocial, a ênfase na promoção da saúde e a garantia de acesso à atenção especializada e interdisciplinar com integração da rede assistencial para a continuidade do cuidado, de acordo com as necessidades do indivíduo e da comunidade”.

Shirley Marshal, conselheira, critica a falta de diálogo do Ministério da Saúde com o CNS na elaboração da proposta. “Fomos pegos de surpresa, já com a consulta pública em andamento. Em nenhum momento houve diálogo, um problema que a gente já tinha denunciado no contexto da revisão da PNAB em 2017, quando a portaria que instituiu a nova política foi anunciada antes mesmo da finalização da consulta pública. Desta vez, a consulta teve um prazo ainda menor para o envio de contribuições, apenas uma semana, e o CNS não foi sequer comunicado”, denuncia.

Para a conselheira, o texto-base é “frágil”. “A promoção e prevenção de saúde foram praticamente invisibilizadas. A saúde do trabalhador passa a não existir, há apenas a identificação de doenças ocupacionais. E a saúde da mulher se reduziu à questão da avaliação do aparelho reprodutor. Só isso”, critica Shirley, que também é vice-presidente da Federação Nacional dos Enfermeiros (FNE).

“Outros sistemas universais de saúde pautados pela gratuidade, pela equidade e pela integralidade do cuidado utilizam a carteira de serviços" - Stephan Sperling

A categoria é das que mais apresentou objeções à proposta da carteira de serviços. A FNE e a Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn) assinaram, no dia 22, uma nota reiterando o posicionamento aprovado pelo CNS.  Além do prazo “exíguo” dado pelo Ministério para a consulta pública sobre a proposta, que segundo as entidades, não foi apresentada ao CNS ou à 16ª Conferência Nacional de Saúde, que aconteceu no início de agosto, a nota criticou o conteúdo da proposta, que “se traduz em uma assistência seletiva e de integralidade restrita”. “Os determinantes sociais não são levados em consideração e as ações de promoção e a prevenção em saúde são vistas com menor importância e desconsideradas com desprezo”, criticam na nota.

O documento também afirma que a proposta do Ministério denota um “profundo desrespeito” e um “desconhecimento” sobre a enfermagem, citando especificamente um trecho do texto-base que defende uma definição clara do papel dos enfermeiros nas equipes de saúde, uma vez que o trabalho destes profissionais historicamente se encontra focado “na realização de atividades repetitivas e pouco eficazes centradas na promoção e prevenção de saúde em detrimento das atividades curativas e/ou assistenciais”. “É inaceitável tal afirmação”, critica a nota assinada pela ABEn e FNE. “Os enfermeiros e enfermeiras, responsáveis, muitas vezes, pela gestão, prestação de cuidados (curativos e preventivos) e coordenação da assistência à saúde, não podem ser afrontados e menosprezados, nos atribuindo preconceituosa e unicamente ‘funções de nenhuma relevância’”, completa o texto.

O Conselho Federal de Enfermagem (Cofen), por sua vez, reiterou esta e outras críticas em outra nota, divulgada no último dia da consulta pública. “Reiteramos a necessidade de reabertura do prazo para que possamos debater as respectivas propostas nos espaços pertinentes de deliberação das políticas de saúde, inclusive no âmbito dos Conselhos de Saúde”, pediu.


Há controvérsias

A posição não é consenso. Embora concorde com a crítica à revisão da PNAB, no sentido de que representou uma reorientação do modelo de atenção primária no país que é prejudicial ao caráter público e aos princípios do SUS, Stephan Sperling não avalia que a implementação de uma carteira de serviços, em princípio, concorra para o desmonte do SUS e a restrição de sua integralidade. “Outros sistemas universais de saúde pautados pela gratuidade, pela equidade e pela integralidade do cuidado utilizam a carteira de serviços. Ela é um instrumento necessário para organizar os escopos de intervenção que são produzidos na atenção primária”, argumenta, complementando: “Quando a gente diz que o SUS precisa oferecer tudo a todos precisamos aferir isso de fato. É preciso um instrumento que nos permita enxergar o que tem sido feito dentro desse 'tudo para todos' e se, de fato, estamos fazendo um serviço que está produzindo um resultado sanitário positivo”.

“A proposta apresenta um escopo de ações com forte componente clínico porque isso é o que a atenção primária no Brasil ainda não oferece hoje, infelizmente" - Daniel Knupp

O médico de família e comunidade dá o exemplo de um dos itens previstos pela carteira de serviços para ser oferecido nas unidades de saúde na atenção primária. “Chega paciente desejando uma contracepção de emergência e, por vezes, há uma contraindicação para utilizar a pílula, por exemplo. Nesses casos temos um recurso que é utilizar o Dispositivo Intrauterino [DIU] de cobre como método contraceptivo de emergência. Mas tem um monte de unidade de saúde no Brasil que não faz esse serviço, e encaminha para o nível secundário”, aponta.

O presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC), Daniel Knupp, também acredita que a implementação da carteira de serviços pode trazer benefícios. Segundo ele, a carteira não esgota por si só todos os serviços que uma unidade dever oferecer, mas estabelece um escopo mínimo de ações que devem ser comuns a todas elas. Ele também não vê problema no foco dado pela proposta aos procedimentos biomédicos. “A proposta apresenta um escopo de ações com forte componente clínico porque isso é o que a atenção primária no Brasil ainda não oferece hoje, infelizmente. As pessoas que buscam assistência no SUS não estão encontrando uma atenção primária que ofereça uma resolução dos seus problemas. Nossa atenção primária é pouco resolutiva e dependente de encaminhamentos para atenção secundária”, diz.

Stephan Sperling, por sua vez, não acredita que a centralidade das intervenções biomédicas no âmbito da carteira represente uma ameaça para os outros tipos de intervenção previstos na atenção primária, como os que dizem respeito ao diálogo comunitário e à produção de cuidado em grupo. “A orientação familiar, comunitária, são essenciais para que se possa garantir os atributos de atenção primária, mas a gente não pode esperar que a carteira avalie algo que não está no escopo de intervenção do instrumento no qual ela se baseia, que é o PCATool”, avalia. E completa: “O que não quer dizer que ela não seja necessária. Agora, para avaliar os outros atributos que não estão na carteira a gente precisa de outros instrumentos, e existem vários muito bons para aferição de vulnerabilidades territoriais, por exemplo”.

Mas o fato é que, apesar da discordância quanto à pertinência ou não da carteira no atual contexto, Stephan aponta convergências quanto à necessidade do movimento sanitário resistir a um processo de reorganização do modelo de atenção primária que vem sendo implementando no país, principalmente a partir da revisão da PNAB, mas também por meio de iniciativas como a medida provisória 890/19, que cria o programa Médicos pelo Brasil. Seu texto, atualmente em análise por uma comissão especial no Congresso, prevê a implantação de uma agência de natureza jurídica privada para atuar na atenção primária dentro do SUS, inclusive com a possibilidade de que sejam oferecidos serviços via contratos com o setor privado de assistência à saúde. “Eu acho que o movimento sanitário tem que rediscutir o que é prioridade e rever onde está centrando força. Para mim ser contra a carteira de serviços neste momento – em que a gente precisa atender mais e melhor a população que está sendo vulnerabilizada por um governo que expropria direitos, por uma conjuntura nacional extremamente desfavorável – é também jogar contra a população”, opina Stephan.

Já Mariana Nogueira aponta que, para além dos problemas da carteira de serviços, a oposição a esse instrumento se justifica pelo fato de que ela também vai ao encontro de uma política de reorientação da atenção primária com base em interesses privados, exemplificada pela PNAB e pelo Médicos pelo Brasil. “O Ministério de Saúde faz menção na carteira a estratégias de fixação dos profissionais sem mencionar a necessidade de estabilidade do vínculo empregatício; fala em remuneração a partir de modelos diferenciados de pagamento, atrelando a remuneração dos trabalhadores na saúde ao desempenho. E isso é um problema porque se fragiliza a condição do trabalho em saúde e se institucionaliza mecanismos empresariais de ordenação do sistema público”, defende.  E complementa: “Isso tem relação direta com a MP 890, que cria uma agência que nada mais é do que uma legitimação da terceirização da atenção primária e dos interesses empresariais que avançam sobre este campo”.

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Em reunião realizada na quinta-feira (31/08), a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) aprovou o texto da nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). O texto, que foi submetido à consulta pública entre os dias 27 de julho e 10 de agosto, vinha sendo alvo de críticas por parte de entidades como a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), o Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (Cebes), e também de instituições como a Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), que durante o período da consulta pública apresentou um documento com contribuições à proposta de revisão da PNAB. Segundo Márcia Valéria Morosini, professora-pesquisadora da EPSJV, que acompanhou pela internet a reunião, foram mais de 6 mil contribuições recebidas através da consulta pública, mas pouca coisa foi incorporada ao texto final. Algumas alterações, diz ela, inclusive aprofundaram aspectos da nova política que vinham sendo criticados, como a falta de prioridade dada à Estratégia de Saúde da Família e a ausência de um compromisso, previsto na PNAB anterior, com a cobertura de 100% da população. Nesta entrevista, a pesquisadora fala sobre estes e outros pontos que ela considera mais críticos da nova PNAB aprovada pela CIT.

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