A primeira derrota da 14ª Conferência Nacional de Saúde (CNS) não demorou muito a acontecer. O evento terminou no dia 4 de dezembro, em Brasília, com a aprovação de cerca de 300 propostas, e uma das principais delas, presente nas falas dos delegados desde o início, era a regulamentação da Emenda Constitucional 29, que trata do financiamento da saúde, com a definição de que a União deveria investir na área 10% de suas receitas correntes brutas.Apenas três dias depois, em 7 de dezembro, o Senado Federal aprovou uma proposta contrária a essa, que já tinha sido acatada pela Câmara dos Deputados (uma reportagem especial sobre a Emenda está nas páginas 8 e 9 desta edição).
A lei 8.142/90, que regulamenta o controle social na saúde, estabelece que a conferências, em cada ente federado, devem não só avaliar a situação do setor como também propor as diretrizes para a formulação de suas políticas. Se uma das bandeiras centrais da Conferência Nacional é derrubada pelo Congresso logo após o fim do encontro, uma pergunta se coloca: afinal de contas, as discussões da Conferência conseguem mesmo pautar políticas?
Controle de verdade?
O professor-pesquisador da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz) Geandro Pinheiro, que participou do encontro, lembra que essa questão já esteve bem presente em 2007, após a 13ª CNS. Na época, a Conferência derrotou a proposta do governo de criação das Fundações Públicas de Direito Privado, mas, depois do episódio, o então ministro da saúde José Gomes Temporão declarou: "Quem governa é o governo". Geandro afirma ainda que o Plano Nacional de Saúde, que aponta as políticas públicas para um período de quatro anos, também não costuma respeitar as decisões da Conferência. "Na verdade, o Plano já saiu, antes mesmo de a Conferência se realizar. E não se trata de um problema deste ano: os tempos dos Planos e das CNS têm se desencontrado sempre", comenta.
Mas ele diz que é preciso tomar cuidado para, com essa crítica, não deslegitimar todo o processo das conferências. "O problema não é o formato, mas sim o efetivo desrespeito àquilo que é produzido pelo controle social. Há uma tensão entre a democracia representativa e a participativa. A legislação garante o primeiro modelo - em que temos nossos representantes eleitos - e prevê o uso do segundo, sendo a saúde a área onde isso está mais ‘bem acabado'. Só que a maneira como esses dois se relacionam não está bem definida, e isso é visto na prática", analisa.
Sem democracia
A falta de efetividade das propostas que saem das conferências não é a única crítica ao processo. No encerramento do evento, a leitura de uma carta política à sociedade, levada pelo ministro da Saúde - e atual presidente do Conselho Nacional de Saúde - Alexandre Padilha , causou tumulto entre os delegados. O conteúdo da carta não era o grande problema: o texto, de maneira geral, endossa algumas das propostas aprovadas pelos delegados durante a CNS. Entre elas, está a própria regulamentação da Emenda 29, nos moldes em que foi reprovada no Senado dias depois. Além disso, a carta defende a valorização dos trabalhadores da saúde, com a definição de 30 horas como jornada máxima; propõe a atenção básica como ordenadora da rede de saúde; expõe a necessidade de políticas específicas para grupos considerados ‘minoria', como mulheres, negros, populações do campo e população LGBT; trata do piso salarial de agentes comunitários de saúde e de agentes de controle de endemias; e condena os subsídios públicos à comercialização de planos e seguros privados de saúde e de insumos.
Mas, de acordo com Geandro, a maior questão é o modo como a elaboração do documento foi conduzida. "Ele poderia ter sido construído de forma aberta, transparente, democrática. Se tivessem dito, no início, que dali sairia uma carta, quem é que iria ser contra? Nós iríamos inclusive tentar fazer contribuições. O problema maior foi a maneira como isso foi colocado", diz. Em entrevista coletiva, após o encerramento do encontro, a vice-presidente do Conselho Nacional de Saúde e coordenadora geral da 14ª CNS, Jurema Werneck, afirmou que a ideia de lançamento da carta já havia sido pactuada. "O processo foi negociado e aprovado por videoconferência nos estados e municípios. Estava claro que submeteríamos a carta, estava claro que votaríamos a carta e que, se aprovada, a carta era da Conferência", disse. Mas Geandro discorda. De acordo com ele, o regimento e o regulamento da Conferência não previam a construção dessa carta e, além disso, em nenhum momento da semana foi dito que ela seria apresentada. Francini Guisardi, que também é professora-pesquisadora da EPSJV e fez parte da relatoria da Comissão, concorda. "Eu não vi isso sendo debatido, e é preciso que tudo o que vai ser feito fique claro. Mesmo que tenha ocorrido um esforço de incorporar as demandas da plenária na carta, era necessário que todo o processo tivesse sido mais claro", diz. A julgar pela reação da plenária, que se dividiu entre grupos de aplausos e de muitas vaias para o documento, essa crítica foi compartilhada por muita gente.
O pesquisador afirma que a carta foi escrita "literalmente durante as madrugadas", sem o conhecimento dos delegados, e não nunca esteve disponível para discussão. "A maior parte das pessoas apenas soube que ela existia no momento em que foi apresentada: no último dia do evento, às 16h, depois do fim das votações, quando a plenária já estava se esvaziando e um lanche já estava sendo servido do lado de fora", descreve, afirmando que nessa hora alguns delegados pediram questão de ordem para discutir a carta, mas a mesa não deu voz a eles.
Geandro conta que apenas algumas entidades de classe e movimentos sociais foram procurados por parte da comissão organizadora para a construção da carta, e a argumentação era a de que o relatório que estava sendo feito até então não era suficientemente forte. "Foi uma necessidade de criar um fato político que desse maior sustentação, mais substância e um tom mais político à Conferência. Argumentou-se que o que veio das conferências, desde as municipais, não estava muito bom", afirma Geandro, completando: "O problema é: se não está bom, deve-se partir disso para analisar por que é que está ruim. Se compararmos as últimas conferências com a 8ª, não há dúvida de que a 8ª foi muito mais forte. Mas por quê? Temos que analisar a conjuntura, o momento político do país, a própria responsabilidade do ministro e do Conselho sobre o processo das conferências".
Em um texto que publicou em diversos espaços na internet, Francisco Batista Júnior, ex-presidente do Conselho Nacional de Saúde e secretário-geral da 14ª CNS, criticou a carta, e disse que a ideia de ter esse tipo de documento já vinha desde a última Conferência. "Determinados atores passaram a defender alguma ‘outra coisa' além do Relatório Final que mostrasse não somente o embate entre propostas vencedoras e derrotadas, mas que contemplasse outras ‘questões importantes'. Isso aconteceu em consequência da estrondosa derrota da proposta de Fundação Estatal de Direito Privado, o que acabou expondo o governo sobremaneira (...). A ideia era esconder as grandes polêmicas e os grandes dissensos, jogando-os para ‘debaixo do tapete'", escreve, afirmando que se desejava passar a ideia de um grande consenso entre todos os participantes, e que esse foi o objetivo da carta política divulgada no fim da 14ª CNS.
De acordo com Geandro, é exatamente isso o que ela faz, com um conteúdo que "procura estabelecer uma grande conciliação". "Não há uma visão do Estado que se quer. É uma carta que procura conciliar todos os interesses, e cada parágrafo atende a um grupo específico. Enquanto ela era lida, isso ficou muito claro. Embora tenha havido vaias o tempo todo, a cada momento, um grupo diferente aplaudia cada pedaço. Só que é impossível conciliar tudo, então há algumas inconsistências: em um ponto, a carta diz ser contra a privatização e, mais à frente, fala do terceiro setor", critica, ressaltando ainda outro problema: ninguém sabe, ao certo, quem redigiu a carta. "Sabemos que foram algumas entidades e movimentos, mas ninguém sabe exatamente quais".
Onde o conteúdo se perde
Batista Júnior vê ainda outro problema: de acordo com ele, embora no geral a carta esteja de acordo com as deliberações dos delegados, em alguns momentos ela deixa de lado propostas importantes aprovadas durante a 14ª CNS - a exemplo da rejeição de instituições como Organizações Sociais (OS) e Organizações da Sociedade Civil de Interesse Público (Oscips) na gestão do SUS - e acrescenta propostas que não foram aceitas pelos delegados, como a taxação de movimentações bancárias.
Apesar das críticas e das vaias ao ministro - que chegou a ser chamado de ‘golpista' - e ao próprio documento, após a leitura foi feita uma votação para ver se os delegados aceitavam a carta como um dos documentos finais do encontro, e a maioria votou a favor. Alexandre Padilha exclamou: "Isso é uma democracia. Viva a democracia do crachá! Viva o controle social!".
Falta de debates
A organização da Conferência também deixou muito a desejar, e problemas dessa ordem acabaram subtraindo tempo que poderia ser usado para o debate de propostas. A votação do regulamento, por exemplo, deveria ter sido feita em duas horas, de acordo com a programação. Na verdade, foi necessário um dia e meio.
Com isso, os dois dias que seriam dedicados ao debate das propostas em grupos de trabalho foram prejudicados: perdeu-se uma manhã inteira. De acordo com Gilson Carvalho, sanitarista e especialista em saúde pública presente à 14ª CNS, a votação do regulamento, que tanto atrasou os debates das propostas, sequer era para ter acontecido durante a Conferência. "Isso é uma desobediência à lei. Ela não manda ter regulamento: determina que a Conferência tenha um regimento votado nos conselhos de saúde. Depois que o encontro começa, já não há mais tempo para mudar nada: tudo tem que estar preparado para funcionar. Não podemos, quando começa a Conferência, querer votar as regras. Além de ser uma desobediência legal, é uma incoerência", critica.
Mas, segundo Geandro, outra questão prejudicou a qualidade dos debates. O regimento previa que as propostas que seriam votadas - que, por sua vez, vieram das etapas municipais e estaduais e estavam reunidas no Relatório Consolidado distribuído a todos - não poderiam ser alteradas. Só era possível aprovar uma proposta na íntegra ou suprimi-la, também na íntegra. Alterações ou novas propostas não eram permitidas. "Acredito que não permitir a apresentação de novas propostas na etapa nacional foi um avanço. Afinal, em Conferências anteriores saíamos com milhares de propostas, muitas das quais já haviam caído nas etapas anteriores. A decisão é uma forma de respeitar aquilo que veio de baixo. Por outro lado, não permitir alterações era um problema. Cada proposta ali escrita veio da síntese de 28 conferências estaduais, e nenhuma síntese é perfeita. Claro que poderia haver termos inadequados e, se não se concordasse com um termo, era preciso suprimir a ideia toda", critica.Esse problema foi resolvido em parte após a votação do regulamento, quando se decidiu permitir a supressão parcial das propostas. Ainda assim, Geandro acredita que o debate continuou prejudicado.
Francini Guisardi acredita que a falta de discussões nos grupos tem ainda outra dimensão, que diz respeito à qualidade dos debates na sociedade brasileira como um todo. "Os debates muitas vezes foram fracos, mas acredito que esse não foi um problema da Conferência em si. Temos que analisar
como anda essa situação dentro do SUS e da sociedade como um todo", diz, completando: "No grupo de trabalho que acompanhei, muitas pessoas já vinham de Conferências antigas, mas pelo menos a metade delas participava pela primeira vez de uma etapa nacional, e não estava muito acostumadas com o processo - com os destaques, com as questões de ordem. Isso tudo é aprendizado e é assim mesmo, mas acredito que isso também seja uma das razões para as discussões não muito fortes".
Gilson Carvalho concorda que as dificuldades não sejam só da Conferência, mas que na verdade o encontro traduza a realidade brasileira. "A organização do evento reflete como está a nossa organização. Não podemos fazer uma conferência ‘linda' se nosso país ainda não tem essa oportunidade de as pessoas se manifestarem, de discutirem nas suas bases. Isso é um retrato da nossa realidade. Apesar disso, é importante que tenhamos conseguido chegar até o fim. Eu tinha uma expectativa de que não iríamos conseguir chegar aonde chegamos [ao fim das votações], e fui vencido nessa primeira impressão", reflete.
As propostas
Não houve discussões muito acaloradas nos grupos de trabalho, já que, como sinalizou Geandro, não havia espaço para alteração das propostas. Na plenária final, as coisas foram ainda mais simples. Isso porque tudo o que já havia sido aprovado ou suprimido pela maior parte dos grupos de trabalho seguiu direto para o relatório final da Conferência, sem passar por nova votação. Para a plenária final, sobraram apenas 19 das 342 propostas, que foram votadas sem a possibilidade de defesa da manutenção nem da supressão.
Em relação ao financiamento, além da questão da Emenda 29, foi aprovado que se deve alcançar um investimento global mínimo de 10% do PIB para a saúde. No entanto, a proposta inicial trazia um dispositivo que buscava garantir que esse investimento fosse predominantemente público, o que saiu na votação da plenária final. No que tange à formação, aprovou-se a ampliação de vagas e cursos na área da saúde, mas sem o indicativo de que seriam em instituições públicas. Os delegados também decidiram que se deve excluir o gasto com trabalhadores da saúde da Lei de Responsabilidade Fiscal e extinguir a Desvinculação das Receitas da União (DRU), que permite que 20% do orçamento da saúde seja usado para outros fins. Essa foi mais uma derrota da Conferência: na mesma semana, em 8 de dezembro, o Senado aprovou em primeiro turno a manutenção da DRU e, após o fechamento desta edição, pode ser que ainda aprove em definitivo, no segundo turno.
Na avaliação de Geandro, que também participa da Frente Nacional contra a Privatização da Saúde, essa questão foi um dos destaques da Conferência, e os delegados aprovaram todas as propostas que eram contra formas de privatização. Entre elas, estão a rejeição à gestão por OS e Oscips e à
criação da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (Ebserh). Para Batista Júnior, essa foi a maior vitória: "Tivemos, por parte dos delegados, posição fechada contra a privatização e contra a terceirização no SUS, e a defesa de um sistema totalmente público. Isso é muito importante nesse momento tão difícil, quando a privatização está tomando conta de praticamente todo o SUS em todos os estados e o ministério tem uma posição tão frouxa em relação a isso. Para nós, esse é o ganho maior", afirmou ele, em entrevista à Poli.
Para Jurema Werneck, as decisões significam "com certeza" o fim da terceirização. "Fim da terceirização, fim da precarização, ou seja, contratação de pessoas para trabalhar num regime de exploração e sem garantia de direitos. Fim da entrega do patrimônio público para OS, manutenção da sociedade como ‘dona' - como usuária e como a quem o SUS se destina", disse.
Alternativas para o financiamento
Nas mesas temáticas que precederam as votações, com apresentações de militantes e especialistas, o tema mais presente foi o dos recursos financeiros. Além de aumentar a responsabilidade da União em relação aos investimentos, um dos pontos ressaltados pelos participantes foi a necessidade de acabar com as renúncias fiscais relacionadas a serviços privados de saúde no imposto de renda. "Perdemos R$ 12 bilhões todos os anos por causa disso", disse Gilson Carvalho, indicando também que é preciso fazer funcionar o ressarcimento dos planos de saúde ao SUS, o que nunca deu certo.
A criação do imposto sobre grandes fortunas, hoje em tramitação no Congresso, também foi destacada. Arthur Henrique, presidente da Central Única dos Trabalhadores (CUT), mostrou qual poderia ser o impacto disso: de acordo com ele, taxar em 1,5% as pessoas com patrimônio de R$ 4 bilhões - seriam apenas cerca de 300 mil famílias - geraria uma arrecadação de mais de R$ 40 bilhões.
Francisco Fúncia, consultor técnico da Comissão de Orçamento e Financiamento do Conselho Nacional de Saúde (Cofin), afirmou que conseguir um melhor financiamento também demanda uma reforma tributária que aumente a tributação direta - que onera patrimônio, renda e riquezas - e diminua a indireta - que onera a produção e o consumo. Já o senador Humberto Costa defendeu uma lei de responsabilidade sanitária, nos moldes da já existente lei de responsabilidade fiscal (também já há projetos parecidos na educação).
Formação profissional
A formação profissional também teve destaque durante os debates. Para Gisley Siqueira, coordenadora do Setor de Saúde pedagógica do Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra (MST), a educação profissional é apenas uma das etapas da formação dos trabalhadores. "A formação se dá nos diferentes momentos e inserções, que passam pela escolarização e especialização técnica especifica para algum conhecimento, mas que não pode ser só isso: tem que estar mediada por outra capacidade de análise. Essa capacidade de análise deve ir além do discurso, e passar para uma
consciência organizativa, para que os trabalhadores possam de fato se organizar e transformar a realidade do espaço onde trabalham, seja ele uma unidade de saúde ou um grande hospital", afirmou.
Laura Feuerwerker, professora-adjunta da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (USP), afirmou que tem sido difícil "tirar do papel" alguns dos princípios do SUS porque os processos de formação profissional normalmente não os privilegiam. Para dar conta disso, ela defendeu a educação permanente, que seguiria princípios contra-hegemônicos. "Os atores sociais que precisamos para construir o SUS não existem automaticamente, eles precisam ser ‘fabricados'. Esse espaço coletivo para pensar o trabalho e o ensino no SUS é o que a política de educação permanente em saúde poderia construir".
Para efetivar o controle
Em uma mesa que tratava especificamente do controle social, muitos delegados manifestaram descontentamento e preocupação com os conselhos de seus municípios e estados, denunciando cooptação de membros, pressão por parte de gestores e dificuldades para essas instâncias exercerem suas funções. O professor Nelson Rodrigues dos Santos, presidente do Instituto de Direito Sanitário Aplicado (Idisa), também apontou que os conselhos não têm conseguido cumprir uma de suas principais atividades: a proposição de diretrizes. "Em geral, não se consegue trabalhar na elaboração de estratégias, nem frear o Estado em suas decisões negativas", disse.
O controle social também esteve presente no debate sobre o decreto 7.508, que regulamenta a lei orgânica da saúde, dispondo sobre a regionalização do SUS. Alguns pesquisadores, como o presidente do Grupo Pela Vida, Mário Scheffer, acreditam que, apesar de não regulamentar o controle social, o decreto o enfraquece. "O decreto fala sobre a realização de contratos que vão identificar as necessidades de saúde locais e regionais, vão apontar os recursos financeiros
que serão disponibilizados por estados e municípios, e o decreto diz que os conselhos apenas serão ‘ouvidos' em relação a isso. É preocupante ser apenas ouvido em caso de questões tão relevantes para o SUS", afirmou ele. Mas a jurista Lenir Santos, consultora do Idisa, garantiu que a atuação dos conselhos permanece inalterada. De acordo com ela, o decreto explicita que a base do contrato são os planos de saúde de estados e municípios. "Esses planos são
discutidos e aprovados nos conselhos, e é deles que se retiram as programações. É isso que vai para o contrato, que será fiscalizado pela população".