‘São cem mil óbitos que poderiam ser evitados se houvesse um esforço em manter a cobertura da Saúde da Família’

Uma pesquisa publicada na última sexta-feira (26/04) projetou, pela primeira vez em um país de renda média, o impacto das medidas de austeridade fiscal sobre a cobertura da atenção primária em saúde. Os resultados assustam e nos dizem respeito diretamente, pois o objeto da pesquisa é o Brasil. De acordo com o estudo, coordenado pelo professor do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA) Davide Rasella, a redução da cobertura da Estratégia Saúde da Família, associada a um possível fim do Programa Mais Médicos e aos efeitos da Emenda Constitucional 95, pode significar, até 2030, um aumento de 8,6% na taxa de mortes prematuras (pessoas com menos de 70 anos) por causas sensíveis à atenção primária. São 50 mil mortes evitáveis a mais no período analisado, em decorrência de doenças infecciosas, deficiências nutricionais, diabetes e doenças cardiovasculares, entre outras. Publicado na revista científica BMC Medicine, o estudo, feito em colaboração com pesquisadores do Imperial College de Londres e da Universidade de Stanford, nos Estados Unidos, também aponta um aumento das desigualdades em saúde como efeito das medidas de austeridade fiscal, que terão um impacto maior sobre os municípios mais pobres e sobre a população negra no país. E as más notícias não param por aí. Outro estudo, que será publicado em breve pelos mesmos autores, mira nos efeitos da EC 95 sobre a mortalidade de crianças menores de cinco anos, e projeta um aumento equivalente a 50 mil mortes nessa faixa etária até 2030. Nesta entrevista, Davide Rasella fala sobre os resultados da pesquisa e ressalta que ela analisou os efeitos da austeridade sobre uma parcela pequena da mortalidade. “A Estratégia Saúde da Família também tem pequenos efeitos em óbitos de pessoas acima de 70 anos e nas causas que não são classificadas como sensíveis à atenção primária. Se a gente fosse contabilizar o impacto da redução da cobertura em todos os óbitos – o que vai ser nosso esforço nos próximos meses – provavelmente acharíamos mais de cem mil óbitos evitáveis”, alerta.
André Antunes - EPSJV/Fiocruz | 02/05/2019 13h30 - Atualizado em 10/05/2019 15h39

A pesquisa projeta um aumento nas taxas de mortalidade de pessoas com menos de 70 anos no país até 2030 como efeito das políticas de austeridade no Brasil, a partir de diferentes cenários. Quais foram os resultados obtidos?

O que o estudo faz é projetar, até 2030, quatro possíveis cenários de mudanças da cobertura da Estratégia Saúde da Família, que é a principal estratégia de atenção primária no Brasil. De um lado mostramos o que aconteceria se tivesse uma expansão até 100% de cobertura. Mas de outro lado nós também projetamos outros cenários. Um mais estável, de manutenção da cobertura no patamar atual, e um cenário de uma ESF afetada pela austeridade fiscal, principalmente pela Emenda Constitucional 95. O que utilizamos para modelar foram simulações do Ipea [Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada] que mostram como vai mudar o gasto per capita em saúde nos próximos anos se a EC 95 continuar em vigor. E com base nesses resultados nós transferimos esses efeitos para um financiamento menor para a cobertura de Saúde da Família, imaginando que, com menos financiamento, haja também menos cobertura. Finalmente, o quarto cenário projeta o impacto da EC 95 somada ao fim do Programa Mais Médicos. O que nós mostramos é que a mortalidade vai continuar crescendo em todo os cenários devido à crise econômica. Com o aumento da pobreza claramente a gente está vendo já desde o ano passado o aumento da mortalidade infantil e da mortalidade materna. E agora analisamos também a mortalidade de causas sensíveis à atenção primária. E o que a gente conseguiu quantificar são esses 50 mil óbitos prematuros de adultos com menos de 70 anos por causas sensíveis a atenção primária até 2030.


E o que são causas sensíveis à atenção primária e por que uma redução na cobertura da ESF impacta tanto essas taxas?

São causas que podem ser resolvidas pela atenção primária. Por exemplo, infecções respiratórias, controle da hipertensão, diabetes. A atenção primária é uma parte do sistema de saúde que, segundo estimativa da Organização Mundial da Saúde, poderia ser resolutiva para mais ou menos 80%, 85% dos casos de doenças. Então tem uma grande efetividade. Mas é claro que essa lista foi criada para estudar a realidade brasileira, e na verdade é um pouco mais adaptada para as hospitalizações do que para a mortalidade. Esse é o terceiro artigo que a utilizamos na mortalidade. Escolhemos essa lista primeiro porque para fazer o modelo matemático, precisamos utilizar estimativas precedentes, e há dez anos se estuda os impactos da Família em várias instituições de saúde. Então a gente utilizou as estimativas que existiam para construir modelos mais confiáveis. E por isso foi feito essa escolha, que no momento era mais importante. Mas é claro que nosso interesse agora é aprofundar um pouco mais.

A Estratégia de Saúde da Família é baseada no conceito claramente de atenção primária, que é por definição o primeiro contato das pessoas com o Sistema Único de Saúde. E na Estratégia Saúde da Família há um número pré-definido de pessoas que deve ser atendida por cada equipe, que deve ser ao redor de 3,5 mil. Há também o efeito da presença do agente comunitário de saúde na Saúde da Família, que conhece a comunidade, permite de criar um vínculo com as pessoas. Então não vai ser simplesmente um lugar onde a pessoa vai para atendimento de urgência, pelo contrário. Deve haver uma equipe que faz promoção da saúde, prevenção, e faz o curativo também. E  vários estudos demonstram a efetividade desse modelo.

A Estratégia de Saúde da Família é um dos programas de atenção primária mais estudados e mais avaliados do mundo, em geral com resultados muito bons. Além de ser uma das estratégias mais baratas pela quantidade de benefícios que proporciona à população.


E vocês identificaram também um impacto maior das políticas de austeridade sobre os municípios mais pobres e sobre a população negra?

Claro. Quando a gente vai simular, seja o fim do Mais Médicos, seja uma redução da atenção primária, os locais mais afetados são os municípios mais pobres e comunidades pobres das áreas urbanas. Sabemos que muitos médicos do Programa foram para as favelas de São Paulo e do Rio, que são lugares onde os médicos em geral não têm interesse [de atuar], têm medo. Além das partes rurais, ou na Amazônia. Então quando você subtrai esse pessoal e esse cuidado de saúde, essas pessoas que já são mais vulneráveis do ponto de vista socioeconômico e. por isso, já apresentam quadros de mortalidade piores que o restante da população, vão ser mais atingidas. E isso também por raça.  Em um artigo anterior mostramos como a Estratégia Saúde da Família é capaz de reduzir a disparidade de mortalidade entre pretos, pardos e brancos. E com a expansão da Saúde da Família, isso estava melhorando. Com a redução de cobertura, essa melhora vai estancar.


Pode dar uma prévia dos resultados do estudo ainda a ser publicado, sobre a mortalidade entre menores de cinco anos?

A nossa ideia era publicar os dois estudos juntos, mas não foi possível. Ele vai ser publicado em breve. O que eu posso falar agora é  que até 2030 projetamos ao redor de outros 50 mil óbitos em menores de cinco anos, no caso de fim do Programa Mais Médicos e redução da cobertura da ESF como efeito da Emenda Constitucional 95. Então se juntarmos os dois estudos chegamos ao número de quase cem mil óbitos até 2030. Óbitos que poderiam ser evitados se houvesse um esforço em manter a cobertura da Estratégia de Saúde da Família pelo menos nos níveis atuais.


A pesquisa aponta que os resultados obtidos são subestimados. Por quê?

É importante falar disso porque na imprensa tem se passado a ideia dos óbitos em geral. Mas, na verdade, o que a gente estudou é um grupo de óbitos muito particular, que são aqueles por causas sensíveis à atenção primária. E isso representa somente entre 10% a 15% dos óbitos totais. Além disso, analisamos os óbitos prematuros, que representam cerca de 55% dos óbitos totais no Brasil. Então o que estamos estudando é ainda um pequeno pedaço da mortalidade brasileira. Mas nesse pequeno pedaço, já foi possível verificar como a redução da cobertura da Saúde da Família impacta a mortalidade.

Além disso, é preciso notar que a Estratégia Saúde da Família  tem efeitos pequenos em óbitos de pessoas acima de 70 anos e nas causas que não são classificadas como sensíveis à atenção primária. Se a gente fosse contabilizar o impacto da redução da cobertura em todos os óbitos – o que vai ser nosso esforço nos próximos meses – provavelmente acharíamos mais de cem mil óbitos evitáveis.

É importante ser cuidadoso porque quase ninguém da imprensa falou de causa sensível à atenção primária. Todo mundo falou de óbitos em geral. Aí parece que os únicos óbitos vão ser esses 50 mil. Na verdade vão ser muito mais.


Vários países da Europa implementaram medidas de austeridade após a crise de 2008 que impactaram os sistemas de saúde, particularmente Grécia, Irlanda e Portugal. O que a literatura científica diz hoje sobre os efeitos dessas políticas nesses países, passada mais de uma década?

Na verdade, tenho ressalvas em mostrar e discutir os resultados da Europa. Eu sou italiano de origem, mas faz 12 anos que moro no Brasil. Pelo fato de não ter nascido aqui, de ter estudado diferentes sistemas de saúde e ter visto diferentes situações socioeconômicas, acho que não é muito correto comparar o que aconteceu na Europa com o que aconteceu no Brasil. Na Grécia, por exemplo, onde houve toda essa crise, a mortalidade infantil é cinco vezes menor que no Brasil. Os parâmetros e as vulnerabilidades socioeconômicas são diferentes no Brasil.  Comparar não é correto. Na Europa ainda tem muitos estudos que estão sendo feitos, não somente sobre austeridade fiscal, mas sobre o efeito da crise econômica, que não necessariamente são sempre negativos. Houve, inclusive, alguma diminuição da mortalidade ligado à crise econômica justamente porque é um contexto diferente. Aqui, já estamos vendo aumento da mortalidade infantil, aumento da mortalidade de menores de cinco anos, um aumento da incidência de tuberculose, e provavelmente de muitas outras doenças. A gente está estudando isso neste momento, então eu acho que seguramente é muito importante estar alerta, pois não necessariamente o que aconteceu na Europa vai acontecer no Brasil. É provável que seja muito pior no Brasil por causa das vulnerabilidades sociais. O Brasil é um dos países mais desiguais do mundo, do ponto de vista socioeconômico, do ponto de vista de parâmetros de saúde. Para boa parte da população, o atual período é de um aumento dramático da pobreza e das vulnerabilidades, e isso tem efeitos também sobre a mortalidade.


Você também tem estudado os efeitos sobre a saúde do Bolsa Família, que é outro programa que vem sofrendo com os efeitos das políticas de austeridade, com uma redução no número de beneficiários ao longo dos últimos anos. Qual é a importância do programa sobre as condições de saúde nos municípios brasileiros e que efeito sua redução pode ter?

Nós temos feito nos últimos dez anos estudos sobre a importância do Bolsa Família. Um que foi publicado há cinco anos mostrava como o Bolsa Família é capaz de reduzir fortemente a mortalidade de menores de cinco anos em um município onde seja implementado de forma plena. Traz impactos, em particular, nas mortes decorrentes da desnutrição. Mas também temos publicado artigos mostrando que o programa é capaz de reduzir a tuberculose, a hanseníase. Temos um agora sobre a mortalidade materna. O Bolsa Família é um programa que tem como foco a redução da pobreza. Então, sendo a pobreza um determinante de uma grande parte das doenças, claramente quando você reduz a pobreza se observa um efeito benéfico não somente sobre uma causa específica de mortalidade e morbidade, mas em várias ao mesmo tempo. A nossa ideia era mostrar isso. Inclusive há um relatório do Banco Mundial que alertava o Brasil, dizendo: ‘a crise está chegando, é muito forte, a pobreza está aumentando e vai aumentar provavelmente nos próximos dois, três anos. O que vocês precisam fazer é expandir de forma clara a cobertura do Bolsa Família, para oferecer um pouco mais de resiliência a essa crise econômica’. Coisa que infelizmente não aconteceu.


O Ministério da Educação anunciou recentemente um corte de 30% nas dotações orçamentárias anuais de universidades que, segundo o ministro Abraham Weintraub, promovem “eventos ridículos” e “balbúrdia”. A UFBA, instituição na qual o senhor leciona no Brasil, estava nesse grupo, junto com UFF e UnB. Essas instituições figuram entre as melhores universidades da América Latina e entre as melhores do mundo na área da saúde. Pode comentar a medida, tendo em vista a importância dessas instituições na produção científica no país?

Eu, na verdade, sou um especialista em saúde pública, não em política de educação. Mas como professor e como uma pessoa que faz parte do sistema de ensino, vejo claramente que o Brasil tem grandes potencialidades. Você vê todo dia nas aulas alunos muito brilhantes. E seria uma pena perder isso. Há um risco de sermos somente um país produtor de matérias-primas, exportador de soja, de carne. Essa é uma escolha política. Retirar recursos de universidades federais de excelência é uma escolha, e aqui se está decidindo o futuro do Brasil. Ou se investe claramente na pesquisa científica e nas universidades públicas federais, que são de excelência e podem fazer isso de forma muito eficiente, ou se decide continuar sendo um país exportador de carne, de soja, de ferro. É isso que vai definir o futuro do Brasil.

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